皮肤科常见疾病康复

皮肤科常见疾病康复,第十一章,目 录,第一节 软组织感染,第二节 单纯疱疹,第三节 带状疱疹,第四节 湿疹,第五节 冻疮,第六节 银屑病,第七节 玫瑰糠疹,第八节 斑秃,第九节 多汗症,第十节 白癜风,第十一节 疤痕,第十二节 压疮,第一节 软组织感染,概述,定义：由葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等细菌侵入人体软组织、骨骼关节或某一内脏器官生长繁殖，破坏组织时所发生的炎症过程为软组织感染（soft tissue infections）分类：疖、痈、蜂窝组织炎、脓肿、丹毒、麦粒肿、乳腺炎、淋巴结炎等,一、临床表现,（一）毛囊炎 为毛囊口化脓性炎症好发部位：头皮、颈部、胸背部、臀部发病特点：为毛囊丘疹，开始为毛囊口小脓疱，中间有毛发穿过，周围有炎性红晕脓疱破溃后形成黄痂愈后：痂皮脱落后痊愈，不留瘢痕,（二）疖 毛囊及毛囊周围的急性化脓性炎症发病特点：初发为毛囊性炎性丘疹，逐渐增大形成坚硬结节，伴有红、肿、热、痛，数日后形成脓栓，脓栓脱落愈合愈后：痊愈 疖病：多见于免疫力低下者,（三）痈 为多个相邻的毛囊及毛囊周围炎症融合形成发病特点：位置较深，浸润范围广，形成明显的红肿、疼痛的硬块可有全身症状，如寒战、发热、败血症,（四）丹毒 是由溶血性链球菌感染引起的皮肤或黏膜、皮下组织内淋巴管及其周围组织的急性炎症好发部位：小腿、颜面部前驱症状：全身不适、寒战、高热、呕吐等发病特点：起病较急，皮损为鲜红色水肿斑，表面紧张发亮，边界较清楚，局部淋巴结的肿大等,二、康复评定,（一）生理功能评定1. 疼痛评定 VAS问卷评定法 直线法：被评定者根据自己的实际感觉在直线上标出疼痛的程度表详见本套教材康复评定学,2. 躯体感觉功能评定浅感觉：痛觉、触觉、温度觉深感觉：肌肉、肌腱和关节觉复合觉：也称皮质觉，包括皮肤定位觉、图形觉、两点辨别觉和实体觉,3. 运动功能评定,0 无可测知的肌肉收缩1 有轻微的收缩，不能引起关节活动2 在减重状态下能做全范围的关节活动3 能抗重力做全范围的关节活动，不能抗阻力4 能抗重力和一定的阻力的关节活动5 能抗重力和充分的阻力的关节活动,（二） 心理功能评定 汉密尔顿焦虑量表(HAMA)Beck抑郁问卷(BDI)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)详见本套教材康复评定学,（三）日常生活活动能力评定 BI、FIM,（四）社会参与能力评定 生活质量评定劳动力评定职业评定,三、功能障碍,（一）生理功能障碍疼痛 肌肉、神经和关节痛感觉功能障碍 皮肤浅表感觉异常或丧失运动功能障碍局部循环功能障碍结构异常,（二）心理功能障碍严重感染以及迁延不愈的慢性软组织感染可使患者产生忧郁、沮丧甚者绝望等心理改变（三）日常生活活动受限严重感染会影响患者的进食、穿衣、行走个人卫生及购物等日常生活能力受限 （四）职业能力受限 慢性软组织感染患者,如溃疡、窦道、瘘管、象皮肿等生活质量下降,劳动就业和社会交往等能力受限,四、康复治疗,康复目标控制感染预防并发症改善功能障碍提高生活质量最大限度地促进患者回归社会,康复原则急性期以消炎、止痛为主慢性期强调消炎、促进组织愈合早期介入康复治疗,康复方法综合治疗物理治疗作业治疗心理治疗康复工程,适应证急性期炎症（禁用热疗）慢性期炎症,（一） 物理治疗,作用:消散早期炎症促使化脓病灶早期成熟，限制其扩散减轻其对组织破坏程度,1.超短波疗法 治疗时采用电极对置、无热量治疗每次1015min，每日1次，1015次为一疗程2.微波疗法 局部照射，无热量每次1015min，15次为一疗程,3.音频电疗法 对软组织感染后瘢痕或软组织硬结形成有很好的软化疤痕、消炎、止痒作用 采用为耐受治疗量，每次20min，每日1次，15次为一疗程 4.离子导入法有松解粘连，促进渗出物吸收的作用硬结处以5%碘化钾或碘化钠溶液阴极导入，并置法或对置法，电极面积根据病灶大小而定，作用极为阴极治疗量为0.050.1mA/cm2，每次治疗1015min，每日1次，1520次为一疗程,5.超声波疗法 软化、消散结缔组织过度增生的作用采用硬结处移动法时间10min，每日1次，20次为一疗程 6.紫外线疗法为软组织感染首选的物理治疗方法有消炎，促进肉芽生长、创面愈合,7.红外线疗法 软组织的急性感染期，不主张使用红外线热疗，以免炎症扩散 当软组织已切开排脓，创面清洁，肉芽组织生长良好时，可对局部行红外线照射，有消炎促进愈合的作用 距离30cm，以局部感到温热为宜，每次治疗1520min，1015次为1疗程 8.激光疗法 氦氖激光器对局部进行照射，有消 炎作用距离3050cm，1015min， 10次为一个疗程,10.冷敷法 当皮肤有明显红肿热痛时可以用毛巾包裹冰块局部冷敷510min，每日12次，根据病情510次注意毛巾要移动，防止发生冻伤,9.蜡疗 刷蜡法或蜡垫法，促进慢性软组织感染后遗留的硬结有活血散瘀、消肿，以及润滑皮肤作用蜡温50，每日治疗1次，每次20min，20次为1疗程皮肤表面破溃者禁用,（二）作业治疗 肢体慢性软组织感染存在不同程度关节活动度受限指导保护患肢 制订作业训练方案佩戴矫形器环境改造,（三）心理治疗心理辅导减轻心理负担鼓励积极配合治疗宣传相关医学知识，增强自我应对能力,（四）药物及其他治疗抗菌药促进愈合药物病灶换药清创与引流术,（五）康复护理 医患沟通健康宣教良姿位摆放 心理疏导 家庭护理,五、功能结局,（一）生理功能1. 急性炎症完全痊愈2. 转轨为慢性炎症3. 慢性炎症可呈亚急性或急性多次发作4. 疤痕形成5. 严重者导致肢体活动障碍,（二）心理功能忧郁沮丧自卑,（三）社会参与能力 社交受限ADL受限劳动力下降或丧失生活质量下降,六、健康教育,危险三角区疖，严禁用手挤压治疗相关疾病，如糖尿病等注意个人卫生康复锻炼,思考题,1. 软组织感染的临床特点是什么？2. 软组织感染的物理治疗有那些？3. 超短波治疗软组织感染的作用？4. 软组织感染健康教育的主要内容是什么？,第二节 单纯疱疹,定义及分类,单纯疱疹（HERPES SIMPLEX) 由单纯疱疹病毒（Herpes simplex virus，HSV）所致的皮肤病，临床以簇集性水泡为特征的急性疱疹性皮肤病，能引起多种部位感染，通常以口周，鼻腔，生殖器等为好发部位。本病有自限性，但易复发。,分类：HSV可分为HSV-1型、HSV-2型HSV-1主要引起生殖器以外部位的皮肤黏膜和器官的感染HSV-2主要引起生殖器部位及新生儿的感染,一、临床表现（一）症状与体征皮肤单纯疱疹口腔单纯疱疹新生儿单纯疱疹生殖器疱疹 （二）实验室检查 涂片染色镜检 病毒学检查,二、康复评定,1.疼痛评定 单纯疱疹引起明显疼痛，采用VAS评估量表2.感觉功能评定 疱疹局部的炎症和疼痛以及生殖器和附近皮肤的疱疹引起瘙痒、烧灼等异样感，导致局部皮肤感觉3.运动功能评定 4.吞咽功能评定 参照本套教材康复评定学,（一）生理功能评定,（二）心理功能评定 单纯疱疹患者常伴有焦虑等心理问题，汉密尔顿焦虑量表评估（三）日常生活能力评定 单纯疱疹在脸部或生殖器会影响自我照顾、日常活动、购物等。ADL评定采用改良巴氏指数评定表 （四）社会参与能力评定 主要进行生活质量评定参照本套教材康复评定学,三、功能障碍（一）生理功能障碍 1.疼痛 急性口腔内外疱疹疼痛会致使患者张口困难生殖器疱疹常伴有全身倦怠、发热、关节酸痛、咽痛、排尿困难以及腹股沟淋巴结肿痛,2.感觉功能障碍 个别患者腰骶节段可有感觉障碍，严重者可有膀胱刺激症状，导致尿频、尿痛等症状3.性功能障碍 发病部位的皮疹可导致患者勃起障碍及性交不适等4.运动功能障碍 单纯疱疹一般不影响运动功能,（二）心理功能障碍 易产生抑郁、焦虑等心理障碍 （三）日常生活活动受限 （四）社会参与受限参照本套教材康复评定学,（一）物理治疗 1. 紫外线疗法 局部照射，用级红斑量，每次递增12MED，每日1次，510次一个疗程对口腔、鼻道等黏膜病损区，可用体腔紫外线照射注意：紫外线有增加色素作用，面部慎用、注意保护眼睛,四、康复治疗,2. 红外线疗法 在暴露的治疗部位直接照射有消炎作用，距离30cm 温热剂量，每区1520min，每日1次，510次一个疗程注意：眼部禁用，单纯疱疹继发细菌感染时禁用3.激光疗法 采用激光治疗仪，直接照射皮损区有消炎止痛作用 每区510min，每天治疗1次，57天为一个疗程 眼部禁止直接照射，头面部照射，要用眼罩保护眼睛,4.磁疗法 磁疗灯直接照射暴露的治疗部位有消炎作用 距离为30cm，用温热剂量，每区1520min，每日治疗1次，510次一个疗程，眼部禁用5.运动疗法 生命体征和病情平稳后，及时进行运动疗法，选择有氧运动项目，如慢跑、走跑交替等 还可以参加一些节奏慢的活动，如太极拳、医疗体操、交谊舞等,（二）作业治疗 包括文体娱乐训练、循序渐进的医疗体操、太极拳等，以增强机体活动能力（三）康复辅具 单纯疱疹患者一般不需要矫形器及自助具（四）心理治疗 正确认识疾病、树立战胜疾病的信心以及处理好与配偶关系，使患者保持心情愉快，生活起居有规律，必要时应用药物控制焦虑、抑郁等症状（五）药物或其他治疗 咨询专科医师,（六）康复护理 疱疹部位预防感染周围皮肤明显红肿热痛时可进行冷敷患病期间家庭需隔离消毒，饭前便后要洗手生活规律，预防感冒发烧及过度疲劳循序渐进地参加有氧训练,五、功能结局（一）生理功能方面 有自限性，但易复发，女性生殖器疱疹可与宫颈癌的发生关系密切（二）心理功能方面 大多数生殖器疱疹患者终身有不同程度的焦虑、抑郁等心理障碍（三）社会功能方面 反复发作的生殖器疱疹患者，ADL能力社会活动能力有部分参与受限,六、健康教育 不要同患有单纯疱疹的患者接吻或共用器皿、唇膏、毛巾或剃须刀等,思考题,1. 单纯疱疹的分型与临床特点是什么？2. 单纯疱疹的物理治疗有哪些？3. 紫外线治疗单纯疱疹的使用方法？4. 单纯疱疹的康复护理有哪些？,第三节 带状疱疹,概述,带状疱疹（herpes zoster） 是由水痘-带状疱疹病毒（herpes varicella -zoster virus , VZV )感染引起的急性疱疹性疾病 该病毒具有嗜神经和皮肤的特性，常伴有明显的神经痛。 中医缠腰火丹、串腰龙,带状疱疹（ herpes zoster ）,儿童时期患过水痘愈合或免疫接种后,病毒潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节中,机体免疫力下降等条件刺激,病毒沿感觉神经轴索下行,该神经所支配的皮肤细胞内增殖,在皮肤上沿着感觉神经的通路发生串联的水疱疹，形似带状,一、临床表现,（一）症状和体征1.典型表现一般多发于成年人，春秋多见一般多发于肋间神经、颈神经或三叉神经支配区域前驱症状： 沿单侧一定的神经分布区、发作性、短暂性、针刺样或电击样的疼痛，伴有局部感觉异常，有时肌肉酸痛、低烧等全身不适感，持续时间大约为310天,皮损表现： 红斑粟粒、豆粒大小丘疹水疱壁紧张发亮，疱液清或外周红晕簇状分布后融合沿一侧神经呈带状排列2周后水泡干燥、结痂色素沉着，淡红斑,2.非典型表现顿挫型疱疹：只有神经痛，无皮疹发生眼部带状疱疹：三叉神经眼神经支受累、上眼睑、额部、头顶出现水疱群，炎症重。可累及角膜、眼球耳带状疱疹 膝神经节受累，可影响面神经的运动和感觉纤维，导致面瘫、耳痛外耳道疱疹三联征,3.带状疱疹后遗神经痛(PostherPetic neuralgia，PHN) 一般带状疱疹临床治愈后，持续疼痛超过3个月以上，称为带状疱疹后遗神经痛(PostherPetic neuralgia，PHN) 常伴有皮损区感觉异常（蚁行感、痒、紧束感、麻木感）或不定时抽动及其他不适的感觉,（二）实验室检查 在疱底刮取物涂片可找到多核巨细胞和核内包涵体，疱液或脑脊液可分离到病毒（三）诊断要点 根据群集小水疱，沿神经走向，单侧分布，有明显的神经痛，一般诊断不难,二、康复评定,（一）生理功能评定疼痛 采用视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）2.感觉功能评定 2. 运动功能评定 采用徒手肌力检查法（Manual muscle test ，MMT）和关节活动度测定（range of motion, ROM）方法,（二） 心理功能评定 采用汉密尔顿量表 （三） ADL评定 ADL评定采用改良巴氏指数评定表 （四）社会功能评定 主要进行生活质量评定、劳动力评定和职业评定参照本套教材康复评定学,三、功能障碍,（一）生理功能障碍1.疼痛2.运动功能障碍（二）心理功能障碍 易产生焦虑、忧郁、沮丧甚者绝望等心理改变,（三）日常生活活动能力受限 个别神经痛患者持续时间较长，会影响患者的生活质量（四）社会参与能力受限 持续时间较长，会影响患者的生活质量， 一般对职业能力无明显影响,四、康复治疗,（一）物理治疗 超短波治疗 主要作用是消肿止痛 采用脉冲方式，无热量，810min，每日1次，1015次为一疗程 注意：体内有金属植入者禁用2. 微波治疗 微波具有较强的穿透力，有明显的止痛作用可直接辐射带状疱疹区，高度距皮肤510cm ，以患者感觉温热为宜，功率20W-50W之间，治疗时间20min，隔日1次, 810次,3.中频电治疗 电极并置或对置于疼痛患处，选择止痛方 每次20分钟，每日1次或2次，710次为一疗程 注意：电极不能置放于心前区及附近。急性炎症期、局部有金属异物、有心脏起搏器患者禁用 4. 经皮神经电刺激（TENS） 双通道交叉法，以病人尚能忍受的麻刺感为度，每次1520min，每日1或2次，57次为一疗程 注意：心脏起搏器患者及恶性皮肤病变者禁用,5. 超声波疗法 病灶周围采用接触移动法，在易破溃用固定法 一般用0.51.2W/cm2，510min，每日1次，510次为一疗程6. 紫外线治疗 照射病灶局部及相应神经根区，神经根区选用 I、级红斑量，每日或隔日1次，5次为一疗程 注意：面部慎用，应用时必须配戴护眼镜7.激光疗法 氦-氖激光治疗：功率为5mW/cm2，直接照射皮损区，每区510min，35次一疗程,8.半导体激光治疗 直接照射皮损区，每区35min，810次为一疗程 注意：黑色素及黑头发部位禁止照射，避免造成灼伤9.磁热治疗 用磁热治疗仪的灯头，对准病灶的局部进行治疗，照射高度为30cm，以患者感到温热为宜，每次2030min，每天1或2次，57次为一疗程,（二）作业治疗在急性期过后，开始进行维持日常生活活动能力的作业训练，包括：进食、梳洗、穿衣、修饰等（三）心理治疗一般采用心理支持、疏导的治疗方法可安慰患者，讲解本病的病因、疼痛特点、治疗方法、注意事项和大约疗程等,（四）药物及其他治疗1.药物治疗 抗病毒药物 ： 建议咨询皮肤科专家，因人而异营养神经药物 维生素B1针0.1g及B12针500ug，每日肌注1次口服维生素B1片20mg/次，每日3次，甲钴胺0.5mg/次，每日3次 消炎镇痛药物 可选用去痛片，布洛芬等糖皮质激素：一般不用，但眼部带状疱疹、老年患者为减轻神经根损伤，可短疗程小剂量口服强的松,2.带状疱疹后神经痛（PHN）治疗方法 针刺拔罐疗法特殊治疗方法必须有专科医师实施,3.传统方法治疗： 针灸疗法 取穴合谷、曲池、足三里、三阴交，头部配风池，胸胁背部配太冲，腰背部配委中针灸治疗后，可配以磁疗或激光照射,足三里,三阴交,足三里,针刺拔罐疗法 用梅花针、七星针在疱上或色素沉着区进行点刺或扣刺，用散火拔罐，留罐3-5min，起罐后用消毒干棉球清洁皮肤、磁疗5分钟，3天1次注意：一人一针治疗前要用0.5的碘酊或75的酒精在疱疹局部皮肤常规消毒梅花针常规消毒治疗时梅花针弹刺要稳、准、快、力度均匀，深浅适宜，可轻中度叩刺患处，使疱疹溃破出血对于尚未出现疱疹，但局部潮红处，以轻叩刺微出血有出血倾向者慎用,梅花针,（五） 康复护理,早期应卧床休息，避免疱疹部位摩擦发生于三叉神经区的疱疹，应注意患者眼睛的护理向患者宣教疾病的知识适量运动，饮食宜清淡，多吃新鲜水果和蔬菜，忌辛辣鱼腥食物,五、功能结局,（一）生理功能方面 大部分带状疱疹患者能够痊愈且很少复发（二）心理功能方面 少数重度后遗神经痛和面瘫患者，终身有不同程度的焦虑、恐惧等心理障碍（三）社会功能方面 极少数重度后遗神经痛和面瘫患者ADL能力及其相关活动部分受限，自卑心理和疼痛的影响使患者社会交往受限，生活质量有所下降,六、预 后,大部分带状疱疹患者能够痊愈痊愈后很少复发少数患者遗留重度面瘫合并重度耳聋个别后遗神经痛会伴随患者终身,七、健康教育,需要了解患者是否有其他重大疾病，比如肿瘤、艾滋病等，以免延误病情头面部皮疹累及眼角膜时，要重视治疗控制病毒性角膜炎在治疗的同时让患者了解有关疾病的知识，积极参与配合治疗尤为重要,思考题,1. 带纯疱疹的临床特点是什么？2. 带纯疱疹的物理治疗有哪些？3. 单纯疱疹的预后？,第四节 湿 疹,概 述,定义： 湿疹（eczema）是由多种内、外因素引起的真皮浅层及表皮炎症 本病病因复杂尚不清楚 临床上瘙痒剧烈，急性期以丘疱疹为主，有渗出倾向，慢性期以苔藓样变为主，病情易反复，可迁延多年不愈,一、临床表现,本病特点为皮疹对称、广泛，呈多形性改变，有渗出倾向，瘙痒剧烈皮疹可发生在任何部位，但以外露部位及屈侧为多见，皮疹往往对称性分布常见特定部位的湿疹有耳湿疹、手足湿疹、乳房湿疹、肛门外生殖器湿疹、小腿湿疹等,足底湿疹(图4-1),腹部湿疹（图4-3）,足趾湿疹（图4-2）,临床分期：1.急性湿疹 好发于面、耳、手、足、前臂、小腿等部位，可弥漫全身，常对称分布，剧烈瘙痒，搔抓、热水洗烫可加重皮损2.亚急性湿疹 因急性湿疹炎症处理不适当发展而来表现为红及渗出减轻，但仍可有丘疹及少量丘疱疹，皮损呈暗红色，可有少许鳞屑及轻度浸润，仍自觉有剧烈瘙痒3.慢性湿疹 由急性、亚急性湿疹迁延而来，有明显瘙痒,二、康复评估,1,2,生理功能评估,社会功能评估,心理功能评估,日常生活能力评估,（一）生理功能评估,1.感觉功能障碍 局部皮肤明显瘙痒，有强烈的搔抓欲望，可引起感染和感觉异常2.运动功能障碍 一般不影响运动功能，手足部的湿疹会影响手部的工作及行走等功能3.结构异常 慢性湿疹时轻时重，有时可急性发作，可致患部皮肤肥厚、表面粗糙，呈苔藓样变，有色素沉着或色素减退,（二）心理功能评估 手部、面部的皮损影响美观，患者会产生悲观、焦虑、抑郁心理状态（三）日常生活活动能力受限 严重的湿疹反复发作期，会影响患者进食、穿衣、个人卫生、睡眠和购物等日常生活能力（四）社会参与能力受限 手上湿疹会影响手部的工作，面部的皮损影响美观，使交际时产生尴尬，使社会参与能力受限,三、功能障碍（一）生理功能障碍 1. 感觉功能障碍 皮肤瘙痒可引起感染和感觉异常患者常因明显的瘙痒影响睡眠严重的湿疹如发生红皮病等改变，可能影响机体内代谢功能等,2.运动功能障碍 湿疹一般不会导致运动功能障碍，手足部的湿疹会影响手部的工作及行走等功能 3.结构异常 慢性湿疹时轻时重，有时可急性发作，可致患部皮肤肥厚、表面粗糙，呈苔藓样变，有色素沉着或色素减退,（二）心理功能障碍 手部、面部的皮损影响美观，患者会产生悲观、焦虑、抑郁心理状态（三）日常生活活动能力受限 严重的湿疹反复发作期，会影响患者进食、穿衣、个人卫生、睡眠和购物等日常生活能力,3,四、康复治疗,（一）物理治疗,1. 蓝光疗法 适用于急性或亚急性湿疹的治疗，有收敛消炎作用用于渗出物较多者每次照射1020min，每日1次，510次为一个疗程,2. 紫外线疗法 适用于急性、慢性湿疹的治疗，收敛消炎作用较好亚性期局部照射一般从12MED开始，每次递增0.51MED，每日1次，10次为1疗程 3. 激光疗法 用氦-氖激光局部照射每次1520min，每日治疗1次，5次为一个疗程4. 冷冻疗法 冷冻治疗慢性湿疹有助于局部相继出现红肿、水疱、的吸收，结痂、脱落，使增厚的皮损变薄并逐渐恢复正常5. 水疗法 最好应用矿泉浴，如硫磺浴等，水温3639或3840，对慢性顽固性湿疹有一定的疗效6. 新技术 生物共振治疗和放射治疗亦有效,（二）作业疗法,包括文体娱乐训练、集体体操（呼吸操和放松功等）等以增进活动的力量和耐力，还要避免在有过敏物质的环境中工作（三）康复辅具 湿疹患者一般不需要矫形器及自助具（四）心理治疗 伴有自卑、焦虑、抑郁，为辅助治疗，包括咨询 必要时应用抗焦虑或抑郁的药物 无特殊禁忌证,（五）药物及其他治疗,局部外用药：初发无渗出液时，涂敷炉甘石洗剂有较多渗出或出现糜烂时，可选用了3硼酸溶液湿敷皮肤干燥者给予应用保湿剂合并感染给予外用抗生素药膏针灸、中药疗法等,五、功能结局病程可长达数月或更久一般冬季症状较重，夏季较轻急性湿疹常易反复发作，易迁徙为亚急性或慢性湿疹，各期经过呈同时或交叉存在严重的湿疹常因搔抓导致皮肤破溃、感染，长期的治疗与疾病反复会带给患者较大的心理压力有不同程度的影响患者的睡眠，日常生活工作与社会能力受限,六、健康教育,1.过敏性体质或有过敏性家族史者，要避免各种外界刺激，如热水烫洗、搔抓、日晒等，尽量避免易致敏和刺激性食物2.修剪指甲，避免搔抓或烫洗，以免皮疹泛发加重病情。因晚间瘙痒加重，可于晚睡前半小时服苯海拉明25-30毫克3.搽药或换药时，不要用水冲洗皮肤，特别是禁用热水、肥皂或消毒药水烫洗，可用棉签蘸植物油从内向外擦干净4.急性期禁用刺激性强的药物，以免加重病情,思考题,1.湿疹的临床特点是什么？2.湿疹的物理治疗有哪些？3.湿疹健康教育的主要内容是什么？,第五节 冻 疮,概述,冻疮（chilblains，pernio）是一种发生于寒冷季节的末梢部位皮肤局限性、淤血性、红斑炎症性疾病多发生在秋冬季，好发于手背、足背、耳廓、面颊等部位，出现红肿发凉、瘙痒疼痛，甚至皮肤紫暗、溃烂,一、临床表现,冻疮好发于四肢远端皮损为局限性水肿性紫红斑，按之色退，去压后红色恢复，严重时可有水疱，破溃后形成溃疡局部有肿胀感，暖热后瘙痒，溃烂后疼痛,二、康复评估,（一）生理功能评估,冻伤程度评定度：皮肤红紫、肿胀、发痒度：皮肤出现水疱、流水、剧痛度及度：皮肤变黑形成干性坏疽，10天左右坏死组织开始剥脱，出现肉芽创面，严重者有大块组织或肢端脱落性坏死,（二）社会参与能力评定,冻疮给患者日常生活活动和生活质量带来的影响，使社会参与能力受限（采用SF-36健康评估量表）,（三）心理功能评定,因皮损影响美观及疼痛感觉，患者会产生悲观、焦虑、抑郁心理状态（采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）进行评定）,（四）日常生活活动能力评估 冻疮常常发生在四肢末端，给患者带来极大的困难，影响了自我照顾、日常活动、家务劳动等（采用巴氏指数评定（Barthel index, BI）和功能独立性评分(FIM)来评定）,三、功能障碍（一）生理功能障碍1.疼痛 局部可发生肿胀、水疱、破溃、感染，有明显疼痛，遇寒冷加重2.感觉异常3.运动功能障碍 受累关节运动功能障碍脚冻疮早期皮肤症状明显可导致行走不适手抓握困难,（二）心理功能障碍 冻疮发生于体表有碍美观，特别是发生在耳廓、鼻尖和脸部等部位，易产生沮丧、抑郁、焦虑等情绪（三）日常生活活动能力受限 严重皮肤破溃、感染时，将影响患者穿衣、行走、个人卫生及购物等日常生活能力（四）社会参与能力受限 局部皮肤颜色改变、肿胀、破溃，影响了患者社会参与活动,四、康复治疗,物理治疗,心理治疗,康复护理,康复辅具,作业治疗,药物治疗,（一）物理治疗,超短波疗法：局部无继发感染者，采用温热量，每次510min，每日1次，10次为1疗程微波疗法：局部辐射，无热量，每次10min，15次为1疗程音频疗法：有消炎软化瘢痕音频治疗应及早开始,紫外线疗法：局部红肿或有皮肤破溃者，有消炎作用。级红斑量照射，隔日1次，510次为1疗程红外线疗法：增进血液循环，促进愈合的作用。每次20min，每日12次，10次为1疗程。但有感染者禁用激光疗法：有消炎止痛作用。每次治疗510min，每天治疗一次，10次一个疗程,（二）作业治疗,对手部的冻疮严重者，主要是进行日常生活活动能力的训练对关节处的萎缩性瘢痕导致关节功能障碍，可以使用自助具进行辅助训练冻疮造成肢体、手、足坏死而截肢或截指时，可安装假肢或假指,（三）心理治疗,冻疮好转较慢，适当的、及时地给患者予以心理支持。使患者能够正确的认识疾病，消除思想顾虑，增强其战胜疾病的信心，积极配合治疗,（四）药物治疗,外用药物：未破溃皮损可外搽貂油、蜂蜜、辣椒制剂等已破溃皮损可用抗生素软膏 654-2软膏能够有效的解除微循环痉挛，改善受损部位血氧供给及止痛作用,冻疮容易复发，预防比治疗更重要对发生冻疮的部位，要注意保暖和基础护理对已经溃破的创面，局部要消毒、清洗、包扎,（五）康复护理,五、功能结局,严重的冻疮可发生水疱、破溃感染早期足部皮肤症状可导致行走不适，手抓握困难，影响手足正常功能等严重冻疮皮肤损害较重，后期可形成瘢痕，可影响运动功能、感觉功能及社会活动参与功能等反复发作的冻疮发生于体表有碍美观，特别是发生在耳廓、鼻尖等部位，易产生沮丧、抑郁、焦虑等情绪，影响患者心理健康,六、健康教育,应注意保暖，避免长时间暴露于湿冷环境中鼓励参加有氧运动训练年年复发者，可在夏季开始逐步养成冷水洗脸、洗足、擦身的习惯在寒冷环境下工作时宜注意肢体保暖、干燥，鞋袜宽松，工作时间不宜过长,思考题,1.冻疮的临床特点是什么？2.冻疮的物理治疗有哪些？3.冻疮健康教育的主要内容是什么？4.冻疮预防方法有哪些？,第六节 银屑病,概 述,银屑病（psoriasis）： 是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，典型皮损为鳞屑性红斑 患者多为青壮年，男女差别不大发病率我国为 0.123%本病病程慢性、可自愈，但易复发多数患者春冬季节易复发或加重，而夏秋季节多缓解,一、临床表现,症状初起为针头或绿豆大小红色丘疹，逐渐扩大，有的丘疹互相融合形成斑片表面覆盖有干燥的银白色鳞屑，轻轻刮除鳞屑，可见小片出血点，为该病的特征又称牛皮癣,由于冬春季节气候寒冷、干燥，表皮血管收缩、皮肤血供差，临床上多数患者皮疹表现为冬春季加重，而夏秋季节自然减轻 临床一般分为寻常型、脓疱型、关节病型与红皮病型四种类型,二、康复评定,（一）生理功能评定 1.银屑病皮损严重程度 为皮疹红斑（E）、鳞屑（S）和斑块肥厚程度（T）评分相加 1）红斑（E）：0=无（无红斑可见） 1=轻度（呈淡红色） 2=中等度（红色） 3=重度（深红色 4=极重度（红色极深）,2）鳞屑(S)： 0=无（表面无可见鳞屑） 1=轻度（部分皮损表面上覆有鳞屑，以细 微的鳞屑为主） 2=中等度（大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状） 3=重度（几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚成层） 4=极重度（全部皮损表面均覆有鳞屑，鳞屑很厚成层）,3）斑块肥厚程度(T)： 0=无（皮损与正常皮肤平齐） 1=轻度（皮损轻微高出于正常皮肤表面） 2=中等度（中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形） 3=重度（皮损肥厚，隆起明显） 4=极重度（皮损高度增厚，隆起极为明显）,2.疼痛评定 采用VAS疼痛问卷量表3.运动功能评定 采用MMT和ROM方法参见本套教材康复评定学,（二）心理功能评定 经久不愈的银屑病患者都有不同程度心理障碍,（三）日常生活活动能力评定 伴有关节炎的患者，常影响自我照顾、日常活动、家庭劳动等能力受限（四）社会参与能力评定 伴有关节功能障碍者会影响社会参与能力，主要进行生活质量评定的评定参见本套教材康复评定学,三、功能障碍,（一）生理功能障碍 1.疼痛 伴有关节炎的患者可出现关节疼痛 2.感觉功能障碍 患者一般局部皮肤增厚、瘙痒明显，反复发作导致皮肤感觉异常,3.结构异常 一般表现为皮疹，表面覆有鳞屑、粗糙无光泽典型皮损为鳞屑性红斑，可发生于全身不同部位的皮肤部分银屑病患者可出现指甲畸形，如顶针样改变、甲板增厚或匙状指,4.运动功能障碍 关节型银屑病可导致周围关节炎或中轴关节炎，使得患者活动功能受限关节受限程度一般与银屑病皮损有平行关系,（二）心理功能障碍由于银屑病有顽固性复发性的特点，精神紧张使患者产生悲观、焦虑、抑郁等心理障碍（三）日常生活活动能力受限 银屑病反复发作、伴有关节炎的患者影响患者进食、穿衣、个人卫生及购物等日常生活（四）社会参与能力受限 合并有关节炎患者，一定程度上影响患者的劳动、就业和社会交往等参与能力受限,四、康复治疗,康复目标： 积极控制皮损，减少复发。解除精神负担，减轻患者病痛，提高其生活质量康复治疗原则： 根据出疹的部位和分期，制定个性化的综合治疗方法，局限性银屑病以外用药物治疗为主，皮损广泛严重时给予综合治疗,康复方法： 主要包括物理治疗、作业疗法、生物反馈疗法、心理治疗及健康教育等适应证：所有银屑病患者禁忌证：银屑病急性期禁用紫外线，白内障、 肝病、儿童以及孕妇等禁用光化学疗法,（一） 物理治疗 具有调整神经系统功能和镇静及止痒的作用1.紫外线疗法 主要是消炎止痒，通常用于慢性期中、重度银屑病和局部顽固性皮疹的治疗 初始剂量为最小红斑量（MED），之后根据患者对光照之后的皮肤反应情况，决定是否在前一次照射量的基础上增加2030，每周照射3次，15次为1个光疗疗程,2.激光疗法 3.水浴疗法 可酌情使用水浴、矿泉浴、药浴等4.生物反馈疗法 治疗应在安静环境下，保持全身放松，有调节心理障碍的作用 将生物反馈治疗仪两个肌电接受仪及一个接地电极分别放置并固定于前臂肌，每天治疗一次，每次治疗2030 min，3个月为一疗程,（二）作业治疗 有关节功能障碍的患者，建议进行以改善受累关节活动度的作业治疗，增进肌力、耐力（三）康复辅具 伴有关节功能障碍的患者可使用康复辅助，如支具和矫形器，以保护关节的功能,（四）心理治疗 首先应向患者解释病情，解除精神负担 在药物治疗的同时结合心理疏导和放松疗法可增进治疗效果 因为中枢神经系统的功能状态对痒觉也有一定的影响，如精神安定或转移注意力可使痒觉减轻，使焦虑、烦躁或过度关注时痒觉可加剧,（五）药物及其他治疗 1. 药物 （1）外用药物治疗：糖皮质激素治疗主要用于顽固性皮损，有明显疗效，常选用中效、强效或超强效制剂 但是大面积长期使用强效或超强效制剂可引起全身不良反应（2）内服药物治疗：免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、环孢素等均有一定疗效。也可配合维生素A类等，咨询皮肤科专家（3）中药 参照相关书籍,2针灸 （1）普通针灸 可选取百会、天冲、四神聪、风池上肢选曲池、外关、合谷。下肢选血海、足三里、阳陵泉、三阴交、太冲前身选膻中、中脘、关元背部选大椎、膀胱经背部俞穴每次留针20分钟，每日1次，15次为一疗程,（2）梅花针疗法 选取肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞，配穴为大椎、委中，在所选穴位先皮肤消毒，再用梅花针轻叩，然后用酒精棉球闪火拔罐，或留罐10min。隔日1次，10次为1疗程，连续2个疗程后休息1周（3）穴位注射和穴位埋线疗法也有效，由针灸专科医师执行,（六)康复护理,个人卫生包括全身皮肤及黏膜的清洁，除急性进展期外，保持皮肤清洁用碱性弱的肥皂洗澡，以减少对皮肤的刺激急性期避免日光中紫外线的照射，面对强烈的阳光外出时，应使用防紫外线的雨伞,饮食上应多给予高蛋白富含维生素的饮食，避免刺激性食物和酒精要向患者详细讲解病情，使患者了解有关银屑病的知识解除患者对疾病的顾虑，树立其战胜疾病的信心，积极配合治疗,五、功能结局,目前对银屑病的各种治疗只能达到近期疗效，并不能防止复发绝大多数患者自觉不同程度瘙痒寻常型银屑病对身体危害不大，切不可盲目追求彻底治疗而采用可导致严重不良反应的药物（如系统使用糖皮质激素、免疫抑制剂等长期使用），以免病情加重或向其他类型转化,关节病型银屑病任何关节均可受累，使关节活动受限，严重时出现关节畸形因为治疗效果不令人满意，所以大多数患者都有不同程度的心理障碍,六、健康教育,疾病特点 了解银屑病的病情演变过程及防止复发的重要性，患者必须充分认识到科学合理的生活方式，饮食合理、营养全面，合理饮食，不偏食，不暴饮暴食等，少吃高脂肪、高胆固醇的食品，不吸烟，不酗酒科学用药 不食用自己曾过敏的食物或药物，有其他的基础病时尽量不服用心得安、碳酸锂、四环素、氯喹等有可能加重或引起复发的药物,适量运动 主要参加有氧训练，如慢跑，快步走、交际舞等增强体质。多洗澡，培养多方面的兴趣，转移自己对疾病的注意力注意事项 注意预防感冒，注意口腔卫生，预防咽炎、扁桃体炎等口腔炎症，避免、减少炎症诱发或加重银屑病的可能生活规律 作息有规律，不熬夜，尤其夜间10点至凌晨2点之间应睡熟。注意保暖，防止潮湿及过于干燥。不过度劳累，避免受伤,第七节 玫瑰糠疹,玫瑰糠疹（pityriasis rosea） 是一种具有特征皮损的炎症性自限性皮肤病,概述,玫瑰糠疹的病因：其病因不明，多数认为与病毒感染有关，细胞免疫可能参与本病的发生组织学特征：有轻度棘层肥厚，灶性角化不全及红细胞外渗入表皮 流行病学特征：好发于春秋两季，中青年人发病较多，女性稍多于男性,一、临床表现,（一）玫瑰糠疹发展过程 1.躯干部出现一个圆形淡红色斑（母斑）色斑可达鸡蛋大小躯干部陆续出现比较小的红斑可蔓延到颈部及四肢近端（一般不发生在颜面部) 2.分批出现,（二）皮疹形状 大多数为椭圆形，其长轴与皮肤纹理相一致（三）皮疹颜色 在患者身上可以同时看到玫瑰色、黄红色、黄褐色、淡褐色等不同颜色的皮疹（四）全身症状 一般无全身症状，有的自觉皮肤发痒，个别患者有低烧、头痛、全身不适、咽喉痛、关节痛或淋巴结肿大等全身症状,二、康复评定,（一）生理功能评定1.感觉功能评定 主要为瘙痒程度及浅感觉功能评定2.睡眠质量评定 通常通过睡眠障碍评定量表（SDRS）进行评定,（二）心理功能评定 发生于身体暴露部位的皮损可使患者，产生不同程度的焦虑等心理障碍患者因不同程度的瘙痒、焦虑等影响睡眠，包括入睡困难、易醒多梦等,(三）日常生活活动能力评定 ADL侧重于自我照顾、日常活动等（四）社会功能评定 一般不影响劳动力和职业工作，主要侧重于社会参与能力评定等,三、功能障碍,(一）生理功能障碍1.感觉功能障碍 部分患者自觉发痒，痒感轻重不等2.运动功能障碍 一般无运动功能障碍3.结构异常 该病有自限性，一般痊愈后不留瘢痕患者因搔抓出现皮肤破溃，可形成瘢痕,（三）心理功能障碍1.发生于身体暴露部位的皮损可使患者产生不同程度的焦虑等心理障碍2.患者因不同程度的瘙痒、焦虑等影响睡眠，包括入睡困难、易醒多梦等,（三）日常生活活动受限 病程较长，会影响患者的个人卫生、购物等日常生活活动（四）社会参与受限 一定程度上影响患者的工作及社交活动能力等,四、康复治疗,康复目标： 减轻症状 缩短病程 提高其生活质量 促进患者回归社会康复治疗原则： 早期介入 综合治疗 提高免疫力,（一）物理治疗 1.激光疗法 有消炎收敛作用 包括：氦氖激光治疗、半导体激光穴位治疗、 CO2激光扩束照射治疗等。 每日一次，7天为一个疗程 2. 紫外线疗法 有止痒、促进皮疹消退的作用，窄谱中波紫外线（UVB） 注意：紫外线有色素沉积作用，面部慎用,（二）心理治疗 1.针对负面心理，讲明本病有自限性，一般不复发，以消除患者的焦虑情绪 2.与患者交流、沟通，让其了解疾病的演变过程，并开导、劝慰、分散转移及心理暗示疗法 3.给予患者正确的精神鼓励，以良好的心态接受治疗，促进康复至最佳状态,（三）作业治疗1.提高日常生活活动的自理能力及社会适应能力，强化患者的自信心并辅助心理治疗2.运动疗法以安排集体性放松功或体操，增强体质，在娱乐中治疗（四）康复辅具 患者一般不需要矫形器及自助具,（五）其他治疗1.药物治疗 咨询皮肤科医师（1）局部外用 硫磺炉甘石洗剂或糖皮质激素 必要时口服抗组胺、抗病毒、复方甘草酸苷胶囊、雷公藤、免疫调节剂等药物，对炎症的消退有良好的作用（2）中药治疗：参照有关书籍,2.中医疗法 （1）针灸疗法：取合谷、曲池、足三里、血海、风市，每次取2-3穴，每日1次，10次为一个疗程 （2）刺络拔罐：取膈俞(双)、委中(双)、尺泽(双)、大椎穴，每次选34穴，常规消毒后，右手持针快速点刺俞穴23下，少量出血为度，然后选择大小合适的火罐，拔在各穴位上，每次3-5min，隔日1次，六天为一个疗程。由针灸专科医师执行 （3）熏蒸疗法：作用于病变部位，每次1520min，隔日1次，2周为1个疗程，注意温度在42度以下,（六）康复护理（一）相关知识宣教，倡导自我护理（二）不宜用热水烫洗，并且保持皮肤黏膜清洁，擦浴保持皮疹局部干燥（三）重视患者的心理疏导，减轻患者的焦虑，调整心理状态配合治疗,五、功能结局,1.该病有自限性，大多数患者46周后皮疹可开始消退，消退后一般不留任何痕迹与功能障碍2.要做好健康教育工作，使得患者以良好的心态配合治疗。如果患者搔抓使皮疹破溃了，可能留下瘢痕,六、健康教育,疾病特点 患病期间告知患者该病的发生发展过程及其自限性。病程中可能会出现发热头疼等症状，需排除其他疾病，积极物理降温对症治疗注意事项 避免饮酒及食用辛辣刺激食物，局部避免搔抓、热水洗烫及洗涤用品使用。维持患者皮肤黏膜的清洁及皮疹局部的干燥,心理调整 在治疗期间患者需保持心情舒畅，调整精神状态，积极配合治疗。适量运动促进康复药物治疗 在病程中患者如有瘙痒难忍症状，可适量外擦炉甘石缓解症状,思考题,1.玫瑰糠疹的临床表现有哪些？2.玫瑰糠疹的康复目标是什么？3.玫瑰糠疹的物理治疗有哪些？,答案,1.答最初是在躯干部出现一个圆形淡红色斑（母斑），母斑不断扩大，之后在躯干部陆续出现比较小的红斑，多时可蔓延到颈部及四肢近端。皮疹分批出现，在病人身上可以同时看到玫瑰色、黄红色、黄褐色、淡褐色的皮疹。皮疹为椭圆形。 一般病人都无全身症状，有的自觉皮肤发痒，痒感轻重不等；个别病人有低烧、头痛、全身不适、咽喉痛、关节痛或淋巴结肿大等全身症状。 2.答本病有自限性，减轻症状、缩短病程，提高其生活质量，促进患者回归社会 3.答 （1）紫外线疗法 中、短波紫外线对该病均有效，采用窄谱中波紫外线（UVB）更广泛 （2）激光疗法 包括氦氖激光治疗、半导体激光穴位治疗、CO2激光扩束照射治疗等,第八节 斑 秃,斑秃（alopecia areata）： 为一种突然发生的局限性斑片状非炎症性、非瘢痕性斑片状脱发 斑秃的病因至今未明 可发生任何年龄，但以青壮年多见,一、临床