疼痛的诊断学基础

第二讲 疼痛的诊断学基础,主讲：陆汉荣,第一节 疼痛病史采集,一般资料（性别、年龄、职业、民族、婚育等）发病的原因和诱因（疼痛常由某些因素诱发或有明显的原因）疼痛的特征（疼痛部位、性质、持续时间、伴随症状及加重或缓解因素）病程既往史、个人史和家族史(如嗜烟酒者，可能与股骨头坏死、痛风有关，强制性脊柱炎有一定家族遗传聚集性),第二节 体格检查,一、头面部检查二、颈项部检查1、一般检查2、颈椎正常活动范围前屈和后伸各为3545，左、右侧屈各为45，左、右旋转各为6080屈伸动作由下段颈椎完成，侧屈动作由中段颈椎完成，旋转动作由寰枢关节完成，点头动作由寰枕关节完成。,3、特殊试验椎间孔挤压试验 臂丛神经牵拉术 压顶试验 引颈试验,三、肩及上肢检查 1、 一般检查 2、肩关节自主运动范围 盂肱关节前屈7090度，后伸40，外展90， 内收2040肩胛带复合功能，上举160180，并可做360旋转。 3、特殊试验杜加征也叫搭肩试验肩周炎和肩关节脱位雅格逊征也叫肱二头肌抗阻试验肱二头肌长头 腱炎或腱鞘炎密勒征也叫腕伸肌紧张试验网球肘或伸肌腱扭伤屈肌紧张试验肱骨内上髁炎拇指屈收试验桡骨茎突腱鞘炎,四、胸、背、腹部检查一般检查五、腰、骶、臀部 1、站立位检查（正常腰椎活动范围，前屈90，后伸35侧屈、侧旋均为30）2、俯卧位检查梨状肌紧张试验（仰卧位、俯卧位）股神经紧张试验伸腰试验腰大肌挛缩试验跟腱反射,3、仰卧位检查屈颈试验直腿抬高试验（正常范围：7090）直腿抬高加强试验仰卧挺腹试验梨状肌紧张试验（内旋髋试验）骨盆分离及挤压试验“4”字试验（盘腿试验）膝腱反射足背伸肌力和伸肌力足趾、足背及小腿的感觉下肢病理反射（巴彬斯征、查多克征、戈登征、奥本海姆）,六、髋及下肢检查1、一般检查髋关节活动范围：前屈130140，后伸1015，内收2030，外展3045，内旋4050，外旋3040。膝关节活动范围：前屈120150，伸直0或510，小腿外旋20。2、特殊检查大腿滚动试验（高芬征）4字试验欧伯试验（髂胫束挛缩试验）浮游髌试验 （超过50ml为阳性）膝关节分离试（侧方挤压试验）麦克马瑞试验（半月板弹响试验）足外翻试验跟骨叩击试验跖骨头挤压试验,第三节 疼痛影像学诊断,线检查检查检查检查超声检查医用红外热像图PET,一、线检查,x线摄片的空间分辨率很高，但密度分辨率不足，因此适用于骨和含气组织的显像。某些疾病依据X线表现可直接做出诊断如骨骼畸形、脱位，另有些疾病的x线表现却无特征，所以必须结合临床综合分析。,脊柱有无侧凸 椎间隙有无狭窄及两侧是否等宽 椎体形态有否改变，有无棘突偏歪及畸形 双侧椎弓根的形态和间距是否正常 关节突关节位置是否正常、间隙是否清晰 有无颈肋、横突肥大、移行椎及骸椎隐裂等 齿状突有否偏歪（张口正位） 椎体两侧软组织情况。,脊柱正位片检查,脊柱侧位片检查脊柱生理弯曲改变椎间隙是否变窄或颈腰段出现前窄后宽现象椎体骨质结构变化，有无椎体脱位、椎体融合、棘突畸形椎间孔有否变形前后纵韧带及棘上（项）韧带有无钙化脊柱前后有无异常软组织阴影。,脊柱左右斜位片检查椎间孔的改变上下关节突关节和椎弓峡部，如出现项圈征，则提示椎弓峡部裂。,颈椎张口位片,颈椎正位片,颈椎侧位片,颈椎双斜位片,腰椎正位片,腰椎侧位片,骨盆正位片,膝关节正侧位片,二、CT检查 CT检查具有很高的密度分辨率，特别适用于脑、肝、胰、肾、腹膜后和腹腔包块，以及颈、腰椎椎管病变的诊断，尤其是腰椎管内病变几乎常规进行CT检查。,腰椎间盘突出症CT影像,三、核磁共振成像（MRI),MRI 对软组织的分辨率较好，故多用于神经系统和血管系病变的诊断。在疼痛临床中广泛应用于椎管疾病、骨胳肌肉疾病的诊断。而CT对骨胳的分辨率较好，对软组织疾病可通过增强来提高分辨率。低派CT受呼吸、心搏的影响大，但多派CT解决这个不足。,1、高对比度2、无骨伪影干扰3、任意方位断层4、损伤小,MRI的优点,MRI的禁忌症： 凡体内有金属内置者均不能行MRI检查，监护仪、呼吸机、手机等电子设备也不能进入磁共振室，当然银行卡也要小心进入。,腰椎间盘突出MRI影像,颈椎间盘突出MRI影像,膝关节MRI影像,四、ECT检查 ECG不仅可显示脏器或病变组织的形态结构，而且还提供脏器病变的功能和代谢信息 （一）股骨头缺血性坏死的诊断价值（二）对转移性骨肿瘤的诊断价值,五、超声检查与CT、MRI和ECG相比，超声检查具有无创、简便、迅速、价廉和短期内科重复检查等优点。超声的种类：A型、B型、M型、D型。,六、医用红外热像图,七、PET检查PET的成像原理PET缺点（费用昂贵）,第四节 常用实验室检查,一、血液检查二、红细胞沉降率检查（ESR)三、抗链球菌素O试验（ASO)四、类风湿因子检查(RF)五、血尿酸检查(UA)六、C-反应蛋白检查(CRP)七、 其他辅助检查,一、血液检查,1、正常参考值（1）红细胞计数与血红蛋白的测定正常值成年男性 4.0-5.51012/L（RGB）成年女性 3.5-5.01012/L （RGB）新 生 儿 6.0-7.0 1012/L （RGB成年男性 120-160 g/L （HB）成年女性 110-150 g/L （ HB）新生儿 170-200 g/L （ HB）,（2）、白细胞计数成人 4-10 109/L儿童 5-12 109/L新生儿 15-20 109/L,临床意义：红细胞总数及血红蛋白减少除妊娠中、后期的孕妇血液稀释、老年人造血功能低下等生理性原因外。在疼痛临床最多见于类风湿关节炎，强直性脊柱炎的病人;但老年人及机体反应不良者即使体内有感染灶，白细胞总数和中性粒细胞也可不升高。白细胞总数减少常见于病毒感染，抗肿瘤治疗后以及某些药物长期应用者。,二、红细胞沉降率RES检查1、正常参考值（魏氏法）男性 0-15mm/h女性 0-20mm/h 临床意义：风湿、结核、恶性肿瘤、贫血等,三、抗链球菌素O实验（ASO）正常值 400U临床意义：有助于活动性风湿病的诊断，多发性骨肿瘤、肾炎等亦可增多。,四、类风湿因子（RF）检查1、正常 阴性（定量试验015KU/L）2、临床意义：未经治疗的类风湿性关节炎病人其阳性率为80%左右；其他风湿性疾病、结核病;1%-4%正常人也可出现阳性。,五、血尿酸（UA）检查1、正常值 （磷钨酸盐法）男性 268-488mol/L女性 178-387mol/L临床意义：1、痛风病人血尿酸增高2、核酸代谢增强的疾病3、肾功能减退的病人4、氯仿中毒，四氯化碳中毒及铅中毒、子痫等,六、C-反应蛋白（CRP）检查1、正常值 定性试验阴性;定量试验胶乳法10g/ml2、临床意义 常见于组织炎症、坏死等情况,七、 其他辅助检查,神经传导速度(NCS)测定肌电图检查(EMG)体位诱发电位,第五节 疼痛的测量与评估,意义： 判定疼痛特征，监测疼痛程度的变化，判断治疗效果；通过疼痛定量可以说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和变化特点。一、疼痛的测量方法（一）视觉模拟量表（VAS）（二）数学评价量表（NRS）（三）语言评价量表（VRS）（四）疼痛问卷表（五）面部量表,疼痛的评估,视觉摸拟量表（VAS）（背面评分尺） 无痛 |最剧烈疼痛数字评价量表（NRS） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10