骨与关节化脓性感染PPT课件

骨与关节化脓性感染,1,骨与关节化脓性感染,化脓性骨髓炎 是指骨膜，骨密质，骨松质及骨髓组织的化 脓性感染。 感染涂径： 血源性骨髓炎：经血液循环播散至骨。 创伤后骨髓炎：开放性骨折或手术后感染。 外来骨髓炎：邻近软组织感染蔓延至骨。 急性骨髓炎 慢性骨髓炎化脓性关节炎,2,急性血源性骨髓炎,急性血源性骨髓炎 发病急，多为儿童，男多于女，长骨骺端，危害大，使用抗生素以前死亡率20%-30%病因病理临床表现临床检查诊断鉴别诊断治 疗,3,病因,溶血性金黄色葡萄球菌为最常见的致病菌. 抵抗力低下时，细菌进入血液循环成为败血症或 脓毒败血症，菌栓进入营养动脉受阻于长骨干骺 端的毛细血管内（该入血流缓慢， 血 流丰富，易使细菌在此沉积）。 故小儿干骺端为好发部位 局部外伤为诱因，局部的软组织抵 抗力弱，易于发病，,急性血源性骨髓炎,4, 病 理,骨质破坏死骨形成 新骨形成、坏死修复 菌栓停滞引起骨的坏死，并 出现充血，渗出，白细胞浸 润，形成小的脓肿，骨内压 增高，压迫其他血管，形成 更多的骨坏死，小脓肿互相 连通汇集成大的脓肿.,急性血源性骨髓炎,5, 病 理,二个途径扩散： 通过哈费氏管到骨膜下， 形成骨膜小脓肿。 穿透皮质骨至骨膜下，形 成骨膜下脓肿，经骨小管进 骨髓骨缺血坏死，周围形成 炎性肉芽组织，死骨周围吸 收，死骨脱离主骨，病灶周围骨膜反 应增生，包围在骨干外层形成骨性壳。死骨小的可吸收，或窦 道排出，大块不能吸收和引流，使窦道长期不愈合，形成慢性 骨髓炎。,急性血源性骨髓炎,6, 临床表现,儿童，胫骨上段和股骨下段较多，其他为肱骨，髂骨。起病急骤，高热寒颤，毒血症状，重者可昏迷，感染 性休克，患区剧痛，肢体屈曲，拒绝活动，局限性 压痛。局部红， 肿，热，形成软组织深部脓肿，骨 质大块坏死，可发生病理性骨折。 病程3-4周后，脓肿穿破皮肤，窦道形成，体温下降， 转入 慢性阶段。,急性血源性骨髓炎,7, 临床检查,白细胞计数大于一万，中性粒细胞大于90%以上。 血培养（每2小时抽一次，连续3次）可增加阳性率。 分层穿次脓液，作涂片或细菌培养。 X线片：二周内X线片无异常，二周后骨散在虫蛀样 破坏，死骨形成（死骨无骨小梁）少数可病理骨折。 CT可在X线片无异常之前发现骨膜下脓肿,急性血源性骨髓炎,8, 诊 断,急骤的高热与毒血症状。 长骨干骺端剧痛，局部压痛。 血细胞总数，中性分类增高。 分层穿刺有确诊价值。 应在5天内作出疾病诊断和病因诊断， 作及时正确治疗，否则易转为慢性骨 髓炎。,急性血源性骨髓炎,9,鉴别诊断,蜂窝组织炎：全身症状轻，部位不一样，炎症浅表 红，肿，热明显。 化脓性关节炎：痛在关节，关节肿胀，积液，拒绝 活动，穿刺。 骨肉瘤和尤文氏肉瘤：可发热，局部红，肿，痛， 但不剧烈，表面静脉曲张，关节活动正常，肿块 穿刺无脓。,急性血源性骨髓炎,10,治 疗,早期诊断，早治疗是关键,否则易转为慢性骨髓炎。 全身抗生素，足量，联合应用抗生素。(抗革兰氏阳 性球菌,广谱抗生素联合）抗生素应用到症状体征消 失后续用三周，以巩固疗效症状和体征均消失,脓肿 未形成或被吸收。 症状消退，局部症状加重,说明脓 肿形成，不能吸收，需手术引流。 手术治疗 : 引流脓肿，减轻毒血症,防止转变为慢性 骨髓炎,局部开窗引流。 伤口缝合,闭式灌式引流。 伤口不缝，开放引流，换药。 支持疗法：降温，输血，输液，补充热量。 制动：石膏托或牵引,防止关节挛缩,病理骨折,止痛.,急性血源性骨髓炎,11,慢性血源性骨髓炎,慢性血源性骨髓炎 病因病理 临床表现 诊断治 疗,12,病因,急性感染末彻底控制，反复发作， 变成慢性。 低毒感染，发病时即为慢性。,慢性血源性骨髓炎,13,病理,松质骨：骨坏死吸收，填充肉芽，周围新骨形成，死 腔。密质骨：形成块状或大片死骨，周围吸收分离成游离 死骨。骨膜增生，形成骨壳，包绕大片死骨，有骨瘘孔与外 界相通，流出脓液或死骨碎片。皮肤窦道形成：经久不愈, 表皮内陷,长期排液可刺激 窦道口皮肤恶变成鳞状上皮癌。以金葡菌为主，因有 窦道 ，多为混合感染。,慢性血源性骨髓炎,14,临床表现,经久不愈或反复发作的溃疡或窦道口慢性流脓或死 骨。急性发作局部红，肿，热及压痛，流脓后消退。肢体肌肉萎缩，骨骼变粗，畸形，关节畸形，儿童 肢体短缩变形。 X线片：骨膜增生，层状或三角形死腔，死骨形成， 周围骨质致密,慢性血源性骨髓炎,15,诊断,病史，慢性窦道，死骨排出，X线片有死腔，死骨和骨膜增生，骨骼变形，新骨形成等。,慢性血源性骨髓炎,16,治 疗,手术为主，病灶清除术，清除死骨，炎性肉芽组织，消灭死腔。手术指征 死骨，死腔，窦道形成手术禁忌症慢性骨髓炎急性发作，只作切开引流，不作病灶清除，易 使 炎症扩散。大块死骨包壳未充分形成易造成骨缺损者,慢性血源性骨髓炎,17,治疗:,手术方法:清除病灶：清除死骨，炎性肉芽组织，消灭死腔。不重要的部位如肋 骨，腓骨，髂骨翼可骨切除， 有恶变者做截肢术。 消灭死腔方法 碟形手术：便与软组织贴附。 带蒂肌瓣填塞：改进血供。 闭式灌洗 庆大霉素-骨水泥珠链填塞+ 二期植骨 伤口处理 伤口闭合：作闭式引流。 伤口开放：油沙换药,慢性血源性骨髓炎,18,化脓性关节炎,化脓性关节炎 关节内化脓性感染，多见儿童，好发髋，膝关节 病因 病理 临床表现 临床检查 诊断 鉴别诊断 治 疗,19,病因,金葡菌85% 进入关节途径 血源性传播 邻近组织的感染蔓延：股骨头骨骺炎蔓 延髋关节 开放性损伤继发感染 医源性：手术或穿刺后感染,化脓性关节炎,20,病理,三个阶段 浆液性渗出期：滑膜充血，水肿，浆液渗出， 软骨无破坏，渗出物吸收不影响关节功能。 浆液纤维素渗出期：渗出物浑浊，纤维蛋白 沉积在关节软骨，影响代谢，白细胞释放出 大量溶酶体，使软骨部分破坏，成为不可逆 性病变，影响关节功能，易出现粘连。 脓性渗出期：渗出物为脓性，软骨和骨膜破 坏侵犯至软骨下骨质，关节遗有纤维性或骨 性强直，留有重度功能障碍。,化脓性关节炎,21,临床表现,菌血症，发病急，寒颤，高热，39C。以上。局部： 病变关节迅速疼痛与功能障碍，表浅 关节则红，肿，热，处于屈曲位，拒 绝检查，关节肿胀积液。 关节囊穿破后形成蜂窝组织炎，深部 脓肿破溃成瘘管，此时症状和局部炎 症缓解。,化脓性关节炎,22,临床检查,血像高，血沉快，穿刺出带脓性细胞的积液。 X线片：早期关节间隙 变宽积液影，骨质疏松， 软骨破坏后关节间隙变 窄，软骨下骨面 毛糙， 骨质破坏，甚至出现骨 髓炎样改变。晚期病变 愈合关节有纤维性或骨 性融合,化脓性关节炎,23,诊断,急性发作寒颤，高热，关节肿痛，拒绝活动。 关节穿刺出脓液，培养可得知病菌和 药敏。,化脓性关节炎,24,鉴别诊断, 结核：低热，盗汗，局部无急性炎性表现。 风湿性关节炎：多发，游走，对称，关节穿刺 无细菌。 类风湿性关节炎：对称发作，超过三个关节以 上，穿刺无细菌，类风