心血管活性药物的使用简述PPT课件

心血管活性药物的量化使用,1,充足的血容量,维持组织灌流量的因素,心泵,毛细血管的舒缩功能,血管活性药物,2,3,心血管功能调节,4,心血管系统: 血流动力学因素,平均动脉压 (灌注压）),心输量,外周阻力,X,心率,每搏量,前负荷,心肌收缩力,后负荷,X,Frank-Starling,血容量,渗透性,静脉张力,心肌本质,强心药,电解质O2,交感神经系统,CIPCCI,SVRI,SVI,ITBVISVVCVP,CFI,5,血管活性药物分类,肾上腺能受体药物胆碱能受体药物磷酸二酯酶抑制剂控制性降压药物,6,肾上腺素受体,1受体,激动剂,拮抗剂,生理效应平滑肌舒张血压降低,哌唑嗪酚妥拉明妥拉唑林,甲氧明去甲肾肾上腺素去氧肾,生理效应平滑肌收缩血压升高糖原异生,2受体,激动剂,拮抗剂,可乐定去甲肾肾上腺素,育亨宾酚妥拉明妥拉唑林,同,抑制交感神经末梢释放肾上腺素，抑制胰岛素分泌抑制肾素分泌,7,肾上腺素受体,1受体,激动剂,拮抗剂,负性肌力作用,美托洛尔艾司洛尔,多巴酚丁胺肾上腺素异丙肾上腺素,生理效应增加心肌收缩力，增快心率，增加房室传导，增加肾素分泌,2受体,激动剂,拮抗剂,特布他林异丙肾上腺素,普萘洛尔布他沙明,松弛血管、气管、子宫平滑肌，增加心肌收缩力和心率,8,心血管功能调节心血管受体,9,拟肾上腺素药受体激动药,10,拟肾上腺素药,和受体激动药,11,肾上腺素激动剂对受体的激动强度 受体 甲氧明 去甲肾上腺素 去氧肾上腺素 间羟胺 肾上腺素 麻黄碱 多巴胺 多巴酚丁胺 异丙肾上腺素 受体,12,磷酸二酯酶抑制剂 洋地黄类钙剂 钙增敏剂,13,14,去甲肾上腺素（norepinephrine）,药理作用: 强兴奋1受体，弱兴奋1受体临床效应：强烈的缩血管和正性肌力常规剂量：0.03-0.2ug/kg/min，可用到1-1.5ug/kg.min。,15,去甲肾上腺素（norepinephrine）,临床应用: 1.感染性休克，2.应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。副作用：1.长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭2.局部组织缺血坏死,16,对去甲肾上腺素的认识：,多年前，去甲肾上腺素被认为是升高血压的有效药物。但人们发现，这种血压升高是由于外周血管收缩，循环阻力增加所致，它将引起组织缺氧进一步恶化。由此，去甲肾上腺素在休克治疗中的应用受到了明显限制。,17,对去甲肾上腺素的认识,近年来，对休克认识的深入，监测技术的进步，可以更好监测休克时循环系统的变化规律，明了去甲肾上腺素对循环的作用效果，使去甲肾上腺素可以较准确地用于改善休克时某些血流动力学指标。在分布性休克时，如果休克的主要原因是循环阻力降低，为了增加外周阻力，便有很强的应用去甲肾上腺素的指征。如休克是因为心输出量的减少，外周阻力已明显升高，（如心源性休克）则不应使用去甲肾上腺素。还有一些报道提出，在感染性休克时，去甲肾上腺素在增加灌注压及内脏器官氧输送的同时，并不引起氧耗量的增加，可明显改善组织灌注，增加尿量。,18,肾上腺素(Epinephrine),药理作用: 强烈兴奋 受体和受体临床效应：正性肌力和缩血管,19,肾上腺素的药理机制,剂量依赖性,小剂量,中等剂量,较大剂量,20,肾上腺素临床应用,1，心肺复苏,静脉注射2，对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。肾上腺素1mg加入500ml液体持续静滴，速率2-10g/min。 3过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。4支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。5粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。,21,异丙肾上腺素isoproterenol,药理作用： 强烈的1受体激动剂+ 2作用临床效应：正性肌力和正性频率，舒张支气管常规剂量：起始剂量为2g/min，可逐渐增至10g/min。,22,临床应用,1主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人。2可用于迷走反射或阿-斯综合征导致的心搏骤停的抢救，但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停。3.房室传导阻滞4.支气管哮喘 舌下、喷雾,23,间羟胺（Metaraminat）,直接兴奋-受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。,24,间羟胺与去甲肾上腺素比较,1.升压作用弱而持久2.对心律影响较小，较少引起心律失常3.对肾脏血管的收缩作用较弱，但仍能减少肾脏血流量4.可肌肉注射,25,去氧肾上腺素,纯-肾上腺能受体激动剂，引起外周血管收缩，使收缩压和舒张压升高，心率反射性减慢，对-肾上腺能受体的作用比去甲肾上腺素弱得多。临床应用：1、全麻期间的低血压，它能够使血压升高，保证心肌的灌注压，但并不使心率增快及心肌氧耗量增加。2、冠脉搭桥手术或瓣膜置换手术后的高排低阻状态。3、阵发性室上性心动过速,26,多巴胺（dopamine）,27,多巴胺的药理机制,剂量依赖性,小剂量,中等剂量,较大剂量,28,多巴胺副作用,由于CI增加使通气功能不全肺区域血流增加，可能增加肺内分流。由于减少静脉床容积，肺小动脉嵌压（PAOP）增加，诱发或加重肺充血，减少CI。减少内脏血液灌注。较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血。,29,麻黄碱,麻黄碱既能直接作用于肾上腺素受体，又能促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素，对和-肾上腺素能受体均有激动作用，引起血压升高，心肌收缩力增强，心排血量增加，心率改变不甚明显，对心血管的作用仅为肾上腺素的十分之一，反复用药可出现快速耐受性。它对皮肤、粘膜和内脏血管的收缩作用比肾上腺素弱而持久，对支气管平滑肌的舒张作用较异丙肾上腺素弱。它能透过血脑屏障，具有较强的中枢兴奋作用。,30,麻黄碱,临床应用 主要用于纠正椎管内阻滞后的低血压，每次缓慢静注1030mg，必要时可重复使用。全麻经鼻气管内插管前也常用麻黄碱注射液滴鼻，借以收缩鼻粘膜血管，减少插管过程中的出血。,31,多巴酚丁胺,（一）药理作用是合成的儿茶酚胺消旋物。主要兴奋1受体，其次是2受体。对1的兴奋作用具有选择性和剂量依赖性，对2的作用明显弱于异丙肾上腺素。有轻微的1效应，无2和DA受体活性。（1）心脏：选择性正性肌力作用，增强心肌收缩力的作用强于增快心率的作用。前者通过1和1活性，后者仅通过1效应。（2）血管：2受体兴奋使血管扩张，无2的缩血管作用。其代谢产物可拮抗1受体，减弱1的血管收缩作用，增加冠脉的血流。（3）增加CO，而对血压影响不明显。由于增加心肌收缩性和心率，常增加心肌的氧耗量。用于低心排血量和心率慢的心衰患者，改善左心室功能的作用优于多巴胺。,32,多巴酚丁胺,（二）临床应用：多利用其强心作用充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。心脏手术后低排高阻型心功能不全。急性心梗并低心排量。感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。（三）剂量与用法：常用2.5-10g/kg.min，最大剂量不宜超过40g/kg.min,33,胆碱能受体药物,拟胆碱受体 ：乙酰胆碱、毛果芸香碱胆碱酯酶抑制剂 ：新斯的明抗胆碱药物:阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱、盐酸戊乙奎醚,34,磷酸二酯酶抑制剂,常用药米力农，安力农，司力农应用心脏手术后低心排综合征急性左心衰、慢性心力衰竭肺动脉高压,35,米力农,（一）药理作用选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP），使细胞内Ca2+浓度升高，从而增强心肌收缩力；其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致SVR下降，这一作用呈剂量依赖性；较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和肺动脉压。因此，本品应用时在心肌收缩力增强的同时，心肌氧耗一般是不增加或降低的。心脏变时效应小，一般不引起心率加快。,36,米力农,（二）临床应用：1短期治疗各种原因引起的严重心力衰竭，重度瓣膜狭窄者禁用。临床上与多巴酚丁胺合用可增强其强心作用，因为多巴酚丁胺可使cAMP含量升高。2作为多巴酚丁胺发生耐药性后的替换治疗。（三）剂量与用法米力农静注时一般首先在10分钟内给予负荷剂量50g/kg继持续静滴0.25-1g/kg.min。米力农半衰期较短，为2-3小时。 （四）副作用：用量过大可导致低血压和快速性心律失常。,37,控制降压药物分类,38,血管扩张剂的药理作用和用量,39,硝普钠,药理作用:由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用，为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及使静脉贮血。临床应用：1、各种高血压危象或急症，2、急性左心衰常规剂量：起始滴速一般为0.3g/kgmin，根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速。常用剂量为0.15g/kgmin 副作用：长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭,40,硝普钠,副作用：硝普钠最常见的副作用是低血压，在肝或肾功能不全患者，长期使用易发生硫氰酸盐和/或氰化物中毒。,41,硝酸甘油,药理作用:直接扩张周围血管，以扩张静脉为主；主要减轻心脏前负荷。由于对心外膜冠状血管相对选择性的扩血管作用，除了降低心室充盈压、室壁应力和氧耗外，尚能通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流，而改善心室收缩和舒张功能。临床应用：左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴严重的心绞痛常规剂量：开始剂量510g/min（或0.5-1.0g/kg/min），隔5min可增加剂量，维持速度3-5g/kg/min，一般不超过10g/kg/min，总量不超过0.5mg/kg/h；有效后，应缓慢减量，不应骤停，以防心绞痛复发副作用：有头痛、头晕、也可出现体位性低血压；青光眼，冠状动脉闭塞及血栓形成、脑出血、颅内压增高者忌用。,42,肾上腺能受体阻滞剂,受体阻滞剂：酚妥拉明、乌拉地尔受体阻滞剂：普萘洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔。,43,酚妥拉明,此药既有突触前2阻断作用，又有突触后1受体阻滞作用，并对血管平滑肌有直接松弛作用。本药对动、静脉均有扩张作用，但对小动脉扩张作用更强。酚妥拉明阻滞突触前2受体，可间接地引起儿茶酚胺释放，使心率增加和正性肌力作用。 临床应用 长期来用于嗜铬细胞瘤的诊断和手术期间控制血压骤然升高。术中血压升高时可静脉注射1-5mg，也可按体重0.1mg/kg必要时可重复或持续静脉滴注。,44,酚妥拉明,酚妥拉明使外周血管阻力下降比硝普钠或硝酸酯显著，更适合急性心梗后的心功能不全，但其引起心动过速的不良反应限制了本药在临床上的广泛使用，剂量过大会引起血压过低，处理方法：改变病人体位，增加病人回心血量；加速输血、补液；停止应用对心血管系统有抑制的其他药物；应用肾上腺能受体兴奋药如苯肾上腺素。,45,乌拉地尔,具有外周和中枢的双重作用机制。其外周作用主要为阻断突触后膜1受体，使总外周血管阻力下降，扩张血管。同时也有轻度的2阻断儿茶酚胺的缩血管作用。中枢作用主要通过激活5-羟色胺1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节作用。 临床应用其静脉针剂可用于高血压危象的治疗。因其降压作用缓和、安全，尤其适用于治疗麻醉诱导、维持和恢复期间的高血压反应、治疗口腔、颌面、颈部短小手术时出现的血压增高。治疗高血压急症时常用剂量2550mg，亦可用0.5%溶液持续静脉点滴。,46,艾司洛尔,艾司洛尔是80年代合成的超短效、选择性、1-肾上腺素能受体阻滞药。作用起效迅速，持续时间短，无内在拟交感活性及膜稳定作用，无-肾上腺素能受体阻滞作用，心肌抑制作用轻微，能够降低窦房结自律性与房室结传导性，对心房、希氏束、浦肯野纤维系统及心肌收缩功能无直接作用。临床应用艾司洛尔主要用于控制围术期的室上性心动过速，每次静注0.250.5mg/kg，必要时持续静脉输注50300g.kg-1.min-1。静脉麻醉诱导药注射完后，给予艾司洛尔0.25mg/kg，可以明显减轻气管内插管的心血管反应。艾司洛尔剂量过大，特别是病人血容量不足时，可出现低血压。,47,最常用的血管活性药物量化输注计算法,患者体重kg3mg配成50ml每小时泵1ml,即1g/(minkg)这个公式是这么来的1g/(kg.min)=kg3mg1000g50ml60minkg有的时候我们配成50ml可能用不完，为了节省，我们可以把这个公式等比例缩小，比如乘以1.5配成25ml.每小时泵1ml,还是1g/(minkg)；比如乘以1.2配成20ml.每小时泵1ml,还是1g/(minkg),48,量化治疗的注意事项,药物浓度高，最好从中心静脉给药。避免经同一通路静脉推注其他药物充分掌握注射泵的性能及操作，经常检查泵的运行是否正常。静脉泵药时先启动泵，再接到静脉通路上。,49,药物 单次给药 连续给药肾上腺素 550 g 0.010.3 g/(minkg)去甲肾上腺素 250 g 0.010.3 g/(minkg)异丙肾上腺素 110 g 0.010.1 g/(minkg)去氧肾上腺素 50500 g 0.55.0 g/(minkg)间羟胺 50100 g 0.55.0 g/(minkg)多巴胺 50200 g 2.020g/(minkg)氨力农 0.51.0mg/kg 2.010g/(minkg)米力农 2070 g/kg 0.21.0 g/(minkg) 硝酸甘油 50100g 0