神经病理性疼痛药物治疗PPT课件

,神经病理性疼痛的药物治疗,李俊临床药学2017.11.16,1,疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。,An unpleasant sensory and emotional experience asso-ciated with actual or potential tissue damage，or described in terms of such damage.,什么是疼痛？,2,3,4,哪一种属于神经病理性疼痛？,CONSECTETUR ADIPISICING ELIT,C,CONSECTETUR ADIPISICING ELIT,风湿性关节炎所致疼痛,5,疼痛种类,神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛1,神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存,肌体组织损伤所致的疼痛(肌肉骨骼,皮肤或内脏)2,神经病理性疼痛,伤害感受性疼痛,混合性疼痛,如：周围性带状疱疹后神经痛三叉神经痛痛性糖尿病周围神经病术后神经病变创伤后神经病变坐骨神经痛中枢性卒中后神经痛,如：腰背神经根病所致疼痛颈神经根病癌痛腕管综合征,如：感染所致疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛术后内脏痛,International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.Raja SN, et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57,6,神经病理性疼痛定义,由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）,由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛(Neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system),1994年国际疼痛学会（IASP）,2008年神经病理性疼痛特别兴趣小组（NeuPSIG）进行了更新,Jensen TS, Baron R, Haanp M,et al. PAIN. 2011.152.22042205.,以往中文名称有神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等，为了确切反映以上定义并兼顾中文语言习惯，建议将其统一称为“神经病理性疼痛”,7,神经病理性疼痛的分类,Dworkin RH，et alArch Neurol,2003,60：1524-1534.,神经病理性疼痛,中枢性神经病理性疼痛,周围性神经病理性疼痛,交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I型（CRPS-I）、纤维肌痛症（FMS）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然按照神经病理性疼痛来治疗,8,三叉神经痛 舌咽神经痛疱疹后神经痛坐骨神经痛急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病 酒精性多发神经病 化疗引起的多发神经病 嵌压性神经病（如腕管综合征） HIV感觉神经病,医源性神经痛（如，乳房切除术后痛或开胸手术后痛） 肿瘤压迫或浸润神经 营养缺陷相关性神经病 痛性糖尿病性神经病 幻肢痛 放疗后神经丛病 神经根病（颈、胸或腰骶） 毒物接触相关性神经病 创伤后神经痛,周围性神经病理性疼痛,神经病理性疼痛类别,9,卒中后疼痛丘脑痛多发性硬化相关性疼痛 帕金森病相关性疼痛 创伤后脊髓损伤性疼痛,中枢性神经病理性疼痛,脊髓空洞症缺血后脊髓病压迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病,神经病理性疼痛类别,10,神经病类型疼痛的特点,临床表现复杂多样，包括自觉症状和诱发症状病程长，多数超过3个月痛觉过敏：对正常刺激的痛反应增加多数原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，严重影响患者的工作和生活，常常伴有情感障碍,神经病理性疼痛诊疗专家共识,中国疼痛医学杂志,2013,19（12）.,11,评分,6个问题,ID Pain：患者自评量表,Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565,12,神经病理性疼痛的问诊要点,疼痛的类型、分布、位置疼痛的特点(如烧灼样、电击样、针刺样痛等)解剖位置(神经支配区域及扩散区域)患者病程患者近期的疼痛强度(0-10分)疼痛对日常生活的影响程度(0-10分),Jensen TS, Baron R. Pain 2003(102)1-2:1-8,注意以下几点,进一步了解的情况,药物治疗既往史毒物或其他药物的接触史 (如紫杉醇、放射物等)止痛药物的使用伴随精神及情绪障碍情况,13,神经病类型疼痛治疗原则,神经病理性疼痛是一个持续的过程，病情可能出现反复，需要长期治疗神经病理性疼痛的治疗应本着安全、有效、经济的原则，一般首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗,Jensen TS, Baron R, Haanp M,et al. PAIN. 2011.152.22042205.,14,14,神经病理性疼痛药物选择原则,15,非甾体抗炎药NSAIDs,抗癫痫药,阿片类镇痛剂,局部用药,TCAs、SNRIs,氯胺酮和美沙芬、可乐定、大麻素，神经妥乐平、巴氯芬,羟考酮、曲马多、美沙酮、芬太尼,利多卡因贴片或乳膏、辣椒素软膏,加巴喷丁、普瑞巴林卡马西平、奥卡西平丙戊酸盐、拉莫三嗪和托吡酯,抗抑郁药,其他,神经病理性疼痛的治疗常用药物,阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等,16,神经病理性疼痛的治疗药物推荐,糖尿病性神经痛,带状疱疹后神经痛,三叉神经痛,神经病理性疼痛诊疗专家共识,中国疼痛医学杂志,2013,19（12）.,17,欧洲神经病协会联盟2010年神经病理性疼痛治疗药物推荐,18,抗 癫 痫 药 物,最近十几年抗癫痫药物(AEDs) 用来治疗非癫痫疾病，比如慢性疼痛、精神疾病等分为钠通道阻滞性和非钠通道阻滞性抗癫痫药物,19,、 摘自：卒中与神经疾病2005年2月第12卷第1期、特别提示：视疼痛缓解情况判断是否需要进入增量期以及维持期。,GBP治疗神经痛口服剂量表,加巴喷丁推荐用法用量,20,普瑞巴林,本品可与食物同时服用，也可单独服用。 起始剂量可为每次75mg，每日2次；或者每次50mg，每日三次。可在一周内根据疗效及耐受性增加至每次150 mg，每日2次。2至4周后疼痛未得到充分缓解的患者，如可耐受本品，可增至每次300 mg，每日2次，或每次200mg，每日3次（600 mg/日）。,21,加巴喷丁VS普瑞巴林,22,特殊人群用药,23,卡马西平适应症,口服每次100-200mg，每日3次,24,严重时可能会导致致命的皮肤反应，包括中毒性表皮坏死松解症和史蒂文斯-约翰逊综合征（Stevens-Johnson syndrome）在卡马西平治疗中也曾有过报告。食欲减退口干干呕腹泻或便秘头痛晕眩嗜睡运动失调视觉调节作用异常复视老年人偶尔发生的精神上混乱及激动 卡马西平的一些副作用也是会消失的，尤其在治疗初期、通常经过714天或暂时降低剂量，这些副作用就会自然消失。,卡马西平不良反应,25,与三环类抗抑郁药有交叉过敏反应。 不能突然撤药。 遇到下列情况如:肝中毒或骨髓抑制症状出现，心血管系统不良反应或皮疹出现应停药。 饭后服用可减少胃肠反应，漏服时应尽快补服，不可一次服双倍量，可一日内分次补足。下列情况如：乙醇中毒，心脏损害，冠心病，糖尿病，青光眼，对其他药物有血液反应史（易诱发骨髓抑制），肝病，抗利尿激素分泌异常或其他内分泌紊乱，肾病等应慎用。,卡马西平注意事项,26,抗 抑 郁 药 物,分为：1.三环类抗抑郁药（cyclic antidepressants，TCAs）包括丙米嗪（imipramine）、阿米替林（amitriptyline）2.选择性血清素重吸收抑制药（selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs）比如去甲丙咪嗪(desipramine) 3.选择性去甲肾上腺素重吸收抑制药（SNRI）比如氟西汀(fluoxetine) 4.最近发现的文拉法辛(venlafaxine hydrochloride)和度洛西汀（抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺重吸收）,27,阿米替林（三环类抗抑郁药）,起始剂量一次25mg，1日23次，根据病情和耐受情况逐渐增加至1日150250mg，1日3次。最高剂量不超过300mg/d，维持量1日50150mg。常见困倦、口干、便秘、体位性低血压、心动过速。严重心脏病、高血压，肝肾功能不全、青光眼患者、排尿困难、尿潴留及甲亢患者禁用。,28,文拉法辛（5HT3和NA再摄取抑制剂）,用于镇痛初始计量5075mg/d，每35天增加一次剂量，维持量为75225mg/d。常见不良反应恶心、头痛、头晕、失眠、嗜睡、口干、便秘。慎用：肝肾功能不全、严重心脏疾病、高血压、躁狂症和癫痫患者、青光眼、甲状腺疾病。,29,文拉法辛（5HT3和NA再摄取抑制剂）,停用时逐渐减少剂量，已应用6周或更长时间，在2周内逐渐减量。用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。,30,度洛西汀（5HT3和NA再摄取抑制剂）,用于糖尿病周围神经病性疼痛效果好。用于镇痛初始剂量5075mg/d，每35天增加一次剂量，维持量为75225mg/d。青光眼患者，癫痫患者，躁狂患者，有自杀倾向患者，肾功能不全者慎用。,31,需要注意的,说明书适应症睡前给药一次慢慢的增量或减量服药期间不宜驾驶或操作机械，防跌倒,32,局麻药,局部治疗有很多优点,如与其他药物相互作用少,全身副作用小,药物剂量不用滴定等。5%利多卡因贴剂经FDA认证可用于治疗带状疱疹后神经痛。对非带状疱疹后神经痛患者的持续性疼痛和异常性疼痛也有效。美国神经病学协会2004年指南就已推荐利多卡因局部治疗带状疱疹后神经痛（A级）。,33,阿 片 类 药 物,阿片类药物治疗急性疼痛效果明确 。阿片类药物治疗神经病理性疼痛，目前仍有争议，部分原因是缺乏对神经病理性疼痛的理解和不清楚其机制 。长期给予阿片类药物引起副作用也是限制其应用的原因之一。,34,阿片类药物,尽管存在争议，但是多项随机、双盲研究显示吗啡、氧可酮和曲马多等治疗神经病理性疼痛有效 。对抗癫痫等药物治疗无