JCI标准下的探头管理ppt课件

2014-03-13 Uturn,0,围术期疼痛管理理念、组织&实践,1,2014-03-13,Background：Conception of PAIN,300BD,1970s-1980s,1995,2000,2000s,魔鬼、惩罚,NADNA1978/WHO1979/IASP,ASP主席 James Campbell疼痛：第五大生命体征,JCAHO 疼痛管理标准1疼痛评价、治疗在临床具有优先地位疼痛：第五大生命体征（WHO）病人具有足够权利要求重视其疼痛诊治,2001 亚太地区疼痛论坛Pain relief is a basic human right.2002 第10届 IASP 大会慢性疼痛是一种疾病,IASP2001：一种令人不愉快的感觉和情绪体验，伴随真正或潜在的组织损伤,1 Phillips DM. JCAHO Pain Management Standards Are Unveiled. JAMA,2000,284.,2,2014-03-13,Background：Postsurgical Pain,美国的一项调查（250例患者）1 已接受治疗但仍表现急性疼痛 36%80% 中度，重度或极度疼痛 65.0%对165项国际性研究的调查显示2 中-重度疼痛 （静息时） 29.7%中-重度疼痛 （活动时） 32.2%重度疼痛 10.9%,1Apfelbaum JL et al. Anesth Analg 2003;97:534402Dolin SJ et al. Br J Anaesth 2002;89:40923,治疗不足现象严重,3,2014-03-13,Backgroud：Postsurgical Pain,急性疼痛 慢性疼痛：3%81%,4,2014-03-13,Background：Pain managment,5,2014-03-13,Background：Postsurgical / Perioperative Pain,疼痛,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼 痛,急性疼痛持续1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛持续3个月，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,术后疼痛,临床最常见最需紧急处理,CSA 2009 术后镇痛专家共识,初始状态下未充分控制,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性伤害性疼痛(可持续7天),3个月,6,2014-03-13,正常疼痛感受曲线,手术创伤,刺激强度,痛觉异常,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉敏化,0.9,9.2,1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-133.徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276,10,6,8,4,2,0,Background： Perioperative Pain,痛觉超敏,疼痛强度,7,2014-03-13,休息一会儿,8,2014-03-13,ContentJCI standards in pain management,9,2014-03-13,1 理念：JCI标准,JCI 国际医疗机构认证联合委员会JCI standards全求公认的医疗服务标准代表了医院服务和医院管理的最高水平JCI是 WHO认可的认证模式之一,JCI Standards不断提升服务质量，一切为了病人的安全。,10,2014-03-13,1 理念：疼痛控制疼痛管理,2000年JCI疼痛管理建议：减少疼痛是病人权利疼痛控制不充分是一种医疗过失强调进行病人宣教对医务工作者进行培训进行系统量化评估和再评估、监测和记录根据评估结果选择合理治疗根据治疗结果调整治疗方案出院后随访沟通全面认识术后疼痛管理,Donald M. Phillips. JAMA, July 26, 2000,Vol 284, No. 4,11,2014-03-13,1 理念：以病人为中心2,1 Joint Commission on Accreditation of Heathcare Organization. National patient saftety goals EB/OL.2011-01-192 JCI. Joint Commission international accrediation standards for hospital M.teh 3rd edtion.2008:1-3,12,2014-03-13,1 理念2011：APN and pain management,Nurses act as “first-line” personnel in pain assessment and treatment.Nurses play a critical role because they deliver direct patient care on a 24-hour basis.Nurses are likely in the best position to assess pain,perform intervention,evaluate effect, raise change.Nurses can become competent and confident through education.,13,2014-03-13,治疗术后痛、创伤痛和分娩痛推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法提高手术病人的舒适度和满意度降低术后并发症,对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队,最完善的镇痛最小的副作用最佳躯体功能最高生活质量,2 组织：Acute Pain Service（1985-2014）,定义,作用,目标,American Agency for Health Care Police and Reseach,14,2014-03-13,2.1 APS流程,镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱,镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。,镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。,APS组成人员麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。APS的任务定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。,CSA 2009 术后镇痛专家共识,15,2014-03-13,2.2 专业培训，科普教育,疼痛健康宣教手册护士版,疼痛健康宣教手册患者版,多模式健康宣教,疼痛的概念、分类、评估方法、疼痛治疗和护理,熟悉麻醉性镇痛药的副反应及处理标准,图片/卡通、科普读物、视频观赏,传播积极的信念，随时更新知识和技术,疼痛病人参与自我护理、非药物镇痛,家属在给疼痛病人用药时的注意事项，包括耐药性、依赖性,教育培训能提高护士疼痛管理的认知和态度，从而有效地帮助患者控制疼痛。Simpson K，et al. Pain Managment Nursing,2002,3(3):87-93,16,2014-03-13,2.3 建章立制,完善病历文书,疼痛评估、监护记录单,特殊病人疼痛评估监护记录单,作用,要求,适于意识障碍、 危重症等特殊病人的疼痛评估,病人一旦有主诉疼痛或产生疼痛， 临床护士必须进行疼痛评估、 记录、 汇报、 处理及再次评估。.,副作用处理栏 其他,药物配方及给药记录栏,术后镇痛观察记录栏,术后镇痛护理记录栏,疼痛相关护理书写由APS定期检查书写质量，及时反馈检查结果。,17,2014-03-13,2.4 质量控制与改进,知情同意 标准化技术 质量控制 智能化、信息化,医生：告知术后镇痛的风险与获益。 病人/代理人/监护人：自主选择、接受或拒绝。,18,2014-03-13,2.4 质量控制与改进,知情同意 标准化技术 质量控制 智能化、信息化,操作：严格无菌技术药物：最小有效剂量设备：标准化镇痛泵参数：EBM 推荐模式,19,2014-03-13,2.4 质量控制与改进,知情同意 标准化技术 质量控制 智能化、信息化,科内早交班，每天一次科内质控会，每月一次科技共识会，每季一次危急事件： 随时沟通知识更新：全员、及时,20,2014-03-13,2.4 质量控制与改进,知情同意 标准化技术 质量控制 智能化、信息化,PDA无键盘全写输入的个人计算机，下拉式菜单，方便快捷。重点事件：抗凝、VIP。,21,2014-03-13,再休息一会儿,22,2014-03-13,3 实践：围术期疼痛管理,创建无痛医院,23,2014-03-13,疼痛评估,Pain is whatever the experiencing person says it is，existing whenever he says it does. （Margo McCaffery 1968） “一个人说感到痛，这就是痛；他说痛仍在，痛就仍在。”,If we dont assess pain, we will never be able to treat pain. （Betty Ferrell，USA )如果我们不能科学评估疼痛，就不能进行规范化的疼痛管理。疼痛评估是疼痛管理的第一步正确的疼痛评估是疼痛管理的关键,This requires a change of roles:the paramedic must become a patient advocate rather than a judge of veracity. AJN 2004,104(11):50-53护士执行，医生协作相信患者，不可武断全程评估，同一方法,疼痛评估的时机NRS5，每4h评估一次每天14:00定期巡视一次追踪评估：IV30min或PO1h，直至NRS5,疼痛评估的内容疼痛部位、性质、程度、伴随症状、起始及持续时间报告时间、执行医嘱时间疼痛缓解时间和缓解程度,疼痛评估的方法自诉评估法（金标准） 单维度 多维度生理评估法行为评估法,3.1 疼痛评估：Questt模式,疼痛评估的方法 多维度量表经常有患者报告说“疼痛有了很大程度减轻”，而证据显示疼痛强度可能还是中、重度疼痛。因此，最佳的评估方法应该是多维度多方面的。Golleen JD，et al.Pain Management Nursing,2008,9(1):11-21.,疼痛评估的方法生理评估法生理测定法：通过记录患者EMG的变化,或根据HR、BP、RR、FVC、EEG、SEP及局部皮肤温度对疼痛进行评定。生化测定法：通过测定神经内分泌的变化，如血浆儿茶酚胺、皮质醇、血和 CSF中-EP变化等来作为疼痛评定的辅助方法。菅原正秋.全日针灸学杂志,2004,疼痛评估的方法行为评估法适于特殊患者的疼痛评估工具03岁小儿 FLACC评估法成人非言语疼痛评估量表(ANVPS)：COPT：危重症患者疼痛评估工具,24,2014-03-13,3.1 疼痛评估：Questt模式,Question the patient：询问患者Use pain rating scale：使用疼痛评估工具Evaluate behavior and physiologic signs：评估行为和生理变化Secure familys involvement：寻求家庭的参与Take cause of pain into account ：考虑疼痛的原因Take action and assess effectiveness：采取措施并评价效果,25,2014-03-13,目标,1,2,3,4,5,24h内需要解救药物3次,24h疼痛频率3次,术后患者尽早进行无痛功能锻炼,患者疼痛评分3/10分,消除患者对手术恐惧及焦虑情绪,3.2 围术期疼痛管理：目标,降低术后并发症,6,疾病可以伤害肉体，而疼痛可以摧毁灵魂 伦理学家Lisson,26,2014-03-13,3.2 围术期疼痛管理：基本原则,发挥镇痛协同或相加作用降低单一用药的剂量和不良反应提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间,1.徐建国等,疼痛药物治疗学2007:2642 CSA2009术后镇痛专家共识,27,2014-03-13,3.2 围术期疼痛管理：药物与技术,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,Local Anesthetic NSAIDs /COX-2B,Local AnestheticOpioids,Opioids NSAIDs/COX-2B,中枢敏感化,外周敏感化,1Adapted from Julius 413(6852):203 2Robert Hallivis,et al. Clin Podiatr Med Surg. 2008 (25) 443-463.,transduction,transmission,interpretation,modulation,28,2014-03-13,3.2 围术期疼痛管理：药物与技术,CSA 2009 术后镇痛专家共识,29,2014-03-13,3.2 围术期疼痛管理：药物与技术,PCA：围术期疼痛管理最常用和最理想的方法,起效较快无镇痛盲区,血药浓度相对稳定,及时控制爆发痛,用药个体化满意度高,疗效与副作用比值大,CSA 2009 术后镇痛专家共识,30,2014-03-13,3.2 围术期疼痛管理：药物与技术,PCIA的安全性：呼吸抑制最严重、恶心呕吐最常见。1,1 Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91. 2 CSA2009术后疼痛管理的专家共识,31,2014-03-13,3.1 围术期疼痛管理：护理,40.2%的病人对待疼痛的态度是自己尽量忍耐；病人疼痛时首选倾诉对象：51%为护士，24.5%为家人，23.5%为医生；39.3%的病人对疼痛治疗方法不了解或不太了解；48%的病人对使用吗啡镇痛泵有顾虑；96.3%的病人希望医生或护士介绍疼痛知识；99%的病人认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼会有帮助。,胡三莲.骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查.2008.10,上海交通大学附属第六人民医院2008调查,32,2014-03-13,3.2 围术期疼痛管理：护理,人性化护理患 + 护+ 医,术前了解患者疼痛病史、患者对疼痛的认识和态度、了解患者病情、手术麻醉方式发放疼痛科普读物介绍急性疼痛管理必要性教育PCA镇痛泵的正确使用,术毕交接镇痛方式药物技术参数设备运行情况镇痛效果药物副作用,监护相信患者主诉重视心理状态动态评估疗效注意年龄、性别、性格和文化背景张春华.疼痛评估.中国临床护理,2009,非药物镇痛放松 / 松弛皮肤刺激法物理治疗等,心理护理同理心支持认知行为疗法,赵