护士职业资格考试辅导PPT课件

1.甲状腺癌,概述：头颈部肿瘤首位，女男类型：乳头状癌最多，未分化癌恶性度高，髓样癌伴家族史治疗：根治性手术，患侧连同峡部全切，对侧大部切除，术后终身服用甲状腺激素,第十三章 肿瘤,降钙素,胸中段食管多见；淋巴转移为主要途径,2.食管癌,第十三章 肿瘤,食管没有浆膜层，只有纤维膜，且血供差，是导致术后吻合口瘘的主要原因,2.食管癌,第十三章 肿瘤,检查：食管拉网细胞学检查：普查纤维食管镜检查：是诊断食管癌最可靠的方法治疗：手术为主,第十三章 肿瘤,护理措施-术前护理,（1）营养支持：病人因吞咽困难易出现营养不良、水电解质紊乱，降低机体对手术的耐受力。应遵医嘱补充水分和营养，纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症。（2）口腔护理：减少对食管的污染。包括加强口腔清洁，积极配合医生治疗口腔溃疡或感染。（3）呼吸道准备：戒烟、指导训练有效咳痰和腹式深呼吸。 （4）消化道准备:后,第十三章 肿瘤,护理措施-术前护理,（4）消化道准备:1)食管准备：有食管返流或潴留者，每晚经插管用抗生素生理盐水100ml冲洗，以减轻梗阻局部充血水肿，减少术中污染，防止术后发生吻合口瘘。2)结肠代食管，做好肠道准备：术前3-5天口服肠道制菌剂，术前2天无渣流质，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗。3）术日晨常规置胃管，或一并插胃十二指肠营养管。梗阻严重者不宜强行插入，以防食管穿孔或肿瘤扩散。,第十三章 肿瘤,十二指肠营养管,将营养管固定在胃管上，一并送入胃内,可装滴注泵调滴速,第十三章 肿瘤,护理措施-术后护理,1、饮食护理是手术后的护理重点。56(或3-4)天内禁食（拔出胃管24小时后少量饮水）10天起半流质；2周后普食遵守少食多餐原则，防止食物过多过快，避免坚硬、大块食物咽下, 术后3-4天，肛门排气、胃肠引流减少可拔胃管。胃肠减压期间-经静脉补充营养和液体。 拔除胃管当日-经营养管进行管饲饮食 10日后拔除十二指肠营养管-当日进少量流质 2W-半流质 3W后-普通饮食,带十二指肠营养管的饮食：,胃大部切除术后：拔出胃管后即可少量饮水,护理措施术后护理,2.病情观察：15-30min测一次生命征；肺癌15min3.呼吸道的护理：易发生呼吸困难、缺氧、甚至呼衰，鼓励病人做深呼吸、有效咳嗽，促使肺膨胀。4.按常规做好胃肠减压和胸腔闭式引流的护理。5.胃造瘘术后的护理：72h后胃管灌食；及时更换造瘘管敷料；氧化锌软膏保护造瘘口周围皮肤。6.结肠代食管术后的护理： 胃肠减压管引流出血性液体要考虑代结肠坏死结肠逆蠕动，有粪臭味7.术后胃-食管反流着餐后2h不要立即平卧,第十三章 肿瘤,7.术后并发症的处理（1）吻合口瘘术后最严重的并发症原因:食管管壁缺乏坚韧的浆膜层，吻合口愈合较慢，肌纤维纵行易撕裂；食管血供差；吻合口张力太大；感染、营养不良、贫血、低蛋白血症。表现:术后5-10天发生。呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、WBC、休克、脓毒症。护理:禁食；胸腔闭式引流；抗感染、肠外营养；做好再次手术准备。,护理措施,第十三章 肿瘤,护理措施：,（2）乳糜胸: 术后较严重的并发症原因:术中胸导管受损所致。术后2-10天发生。表现:大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP，脉率，重者可发生休克。处理:胸腔闭式引流，2.5kPa负压吸引；肠外营养支持、一般需行胸导管结扎术。,第十三章 肿瘤,3.胃癌,好发于胃窦部早期胃癌：是指癌组织仅限于粘膜和粘膜下层，而不论肿瘤大小及是否有淋巴结转移。转移途径：直接蔓延，淋巴、血行转移，腹腔种植早 期：非典型的上消化道症状，上腹隐痛进展期：吞咽困难（贲门癌）或幽门梗阻（胃窦癌） 上腹疼痛和体重减轻，呕血和黑便纤维胃镜检查最可靠治疗：手术,第十三章 肿瘤,3.胃癌,术后观察：正常：胃液暗红色或咖啡色，100-300ml异常：大量鲜红色血液饮食：拔管当日少量流质第2天半量流质第3天全量流质第4天半流质第10-14天软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐（56餐），完全恢复需半年以上。,第十三章 肿瘤,好发部位：胃小弯、十二指肠球部后壁临床表现,1. 症状：腹痛出血前症状加；出血后短暂减轻出血柏油样便与急性呕血2.体征：失血400ml：休克代偿期（早期）表现失血800ml或以上时：明显休克现象,第三章 消化系统疾病,穿孔好发部位：十二指肠球部前壁，胃小弯病理变化：化学性腹膜炎细菌性腹膜炎临床表现：,1、有溃疡病病史及穿孔诱因2、症状：腹痛为主突然出现上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹。3、体征：腹膜炎体征（视触叩听略）,第三章 消化系统疾病,类 型：炎症水肿性、痉挛性、瘢痕性（不可逆）临床表现：,1. 症状：腹痛与反复呕吐，脱水，消瘦（为宿食有腐败酸臭味，不含胆汁。）2. 体检：胃型和蠕动波，闻及振水声。3. X线钡餐：胃高度扩大，排空障碍，气、液、钡三层现象,第三章 消化系统疾病,【护理评估】,（三）实验室检查1.实验室检查：OB试验（+），血生化（氯钾碱中毒）2.胃镜检查：可诊断，可治疗，故最有价值3.X线检查：膈下游离气体诊断溃疡穿孔4. X线钡餐：胃扩张（气液钡三重现象）幽门梗阻5.其他：腹腔穿刺,第三章 消化系统疾病,【护理评估】,（四）治疗评估1.非手术治疗：见内科2.手术治疗：（1）胃大部切除术：毕氏（GU）、毕氏(DU)切除范围：胃远侧的2334，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。手术方式：毕罗(Billroth)I式 GU 毕罗(Billroth)式DU,第三章 消化系统疾病,胃大部切除术GU DU,十二指肠残端,第三章 消化系统疾病,理论基础： 切除了胃窦部（消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌） 切除了大部胃体（使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数量大为减少）； 切除了溃疡本身及好发部位。,第三章 消化系统疾病,5、并发症 （3）术后梗阻,护理措施术后护理,第三章 消化系统疾病,5、并发症（4）倾倒综合症：早期,原因:机械牵拉神经因素；肠腔内高渗透压因素(录像)表现:进食后30min，上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻；全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续6090分钟自行缓解。防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20min。饮食调节无效，用生长抑素，1年后毕或Roux-en-Y。,护理措施术后护理,第三章 消化系统疾病,术后半年左右，餐后24小时发作。原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。预防:小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状。,护理措施术后护理,5、并发症（4）倾倒综合症：晚期,第三章 消化系统疾病,4.肝癌,我国主要病因：病毒性肝炎、霉变食物最常见、最主要症状：肝区疼痛主要体征：肝区肿大检查：定性检查：AFP定位检查：B超普查治疗：手术切除术后护理：预防出血：术前肌注VitK1，术后不鼓励早期下床肝性脑病：避免诱因、禁用肥皂水灌肠，便秘者用乳果糖,第十三章 肿瘤,5.胰腺癌,好发于胰头早期：无特异症状，仅为上腹部不适、饱胀或消化不良等症状。上腹部痛（胰体、胰尾癌）:首发症状。晚期侵及十二指肠及腹膜后神经丛呈持续性，一般止痛剂无效。黄疸（胰头癌）:胰头癌的最主要表现和体征。 胰头癌为阻塞性黄疸，进行性加重。 壶腹部癌黄疸程度呈波浪状变化。检查：免疫学检查：CA19-9最常用。B超：首选，可见胰管、胆管扩张。CT：目前诊断胰腺癌的可靠方法。,第十三章 肿瘤,6.大肠癌,好发部位：直肠；淋巴转移为主，晚期肝转移分型：,肿块型结肠癌 浸润型 溃疡型结肠癌 右半结肠 左半结肠,第十三章 肿瘤,左、右半结肠癌的比较,第十三章 肿瘤,左、右半结肠癌的比较,第十三章 肿瘤,1、结肠癌最早症状排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。可有粘液便或粘液脓性血便。 腹痛胀痛、隐痛；晚期肠梗阻为绞痛慢性不全性肠梗阻腹部肿块中毒症状与转移症状,临床表现评估,2、直肠癌粘液脓血便直肠刺激征状：如便意频繁，肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。大便变形、变细：梗阻后有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难。晚期症状：侵犯周围器官及转移症状和晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。,临床表现评估,直肠癌：手术为主放化疗,手术原则：肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。 经肛门局部切除、骶后径路局部切除。手术方法： Miles术：距肛缘5cm内。 直肠前切除术(Dixon术)：距肛缘5cm以上。 Hartmann手术:近端造口、远端封闭。距肛缘57cm ，借助吻合器作直肠前切除术。用于不能耐受Dixon术。 其他：姑息性乙状结肠双腔造口术、后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。,第十三章 肿瘤,手术方法,第十三章 肿瘤,经腹会阴联合直肠癌根治术miles,取截石位,第十三章 肿瘤,人工肛门术中,传统肠道准备:问术前3天少渣半流饮食，术前2日流质。术前一日口服番泻叶6g泡茶。术前用清洁灌肠，术日晨清洁灌肠。口服肠道制菌剂:卡那霉素1.0bid、甲硝唑0.4qid ，同时补充Wit k1。,术前护理,第十三章 肿瘤,留置导尿管的护理：直肠癌根治术后，导尿管放置1-2周每日膀胱冲洗1次，消毒尿道口2次拔管前试行加管，每4-6小时开放一次骶前引流管放置5-7天,术后护理,第十三章 肿瘤,结肠造口的护理 问,1）造口开放前:结肠造口外敷凡士林或生理盐水纱布，渗湿及时更换。注意观察肠段有无回缩、出血、坏死。2）造口开放时：取造口侧卧位，用塑料薄膜隔开造口与腹壁切口。术后23天肠功能恢复，造口开放。3）造口开放后：造口开放初期：用中性皂液或洗必泰清洁造口周围皮肤，再涂氧化锌，观察造口周围有无红、肿、破溃。正确使用人工肛门袋（造口袋）：袋口对准造口并与皮肤贴紧，袋囊朝下，当排泄物充满人工肛门袋的三分之一容量时须及时更换。,第十三章 肿瘤,4）造口后饮食指导：进易消化的熟食避免食物中毒等原因引起腹泻；忌食用洋葱大蒜、豆类等产气性、刺激性食物；避免易引起便秘的食物。5）造口后并发症的观察与护理： 造口感染、坏死： 造口狭窄：手术后1周或造口处伤口愈合后，每日用示指、中指扩张造口1次 便秘：病人术后1周后，应下床活动，锻炼定时排便。若病人进食后34日未排便，可用液状石蜡或肥皂水低压灌肠，注意橡胶肛管插入造口不超过10cm，压力不能过大，以防肠道穿孔。,结肠造口的护理 问,第十三章 肿瘤,健康教育,做好造口护理的健康宣教：指导病人出院后扩张造口，每1-2周一次，持续2-3个月。定时结肠造口灌洗，以养成规律的排便习惯，可不必终身佩戴人工肛门袋,第十三章 肿瘤,7.肾癌,吸烟是唯一的危险因素早期表现：全程无痛性间歇性肉眼血尿肾部分切除病人术后卧床1-2周,第十三章 肿瘤,7.膀胱癌,泌尿系最多见的恶性肿瘤吸烟是最常见的致癌因素。长期接触苯胺类物质，如染料膀胱癌最常见和最早症状。表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。膀胱镜：可直接看到肿瘤生长的部位、大小、数目，并可活检以明确诊断。,第十三章 肿瘤,膀胱癌根治术,单发、表浅、较小保留膀胱手术（术后膀胱灌注化疗）膀胱镜切除 膀胱部分切除,较大、多发、反复复发及三角区膀胱全切+输尿管皮肤造口术+回肠皮肤造口术+输尿管乙状结肠吻合术,第十三章 肿瘤,第十三章 肿瘤,回肠膀胱引流管：10-12d,输尿管引流管2根：10-12d,回肠代膀胱术,肾盂输尿管引流管2根：8-10d,可控膀胱术,贮尿囊引流管：12-14d,输出道引流管：2-3W,膀胱内灌注方法:,丝裂霉素20mg40mg加生理盐水或蒸馏水20ml40ml，病人排空尿液后行膀胱内灌注，药液保留2小时，每15min要更换一次体位。每周1次，共6次，以后改为每月1次，持续2年。,15.骨肉瘤,好发年龄：10-20岁青少年好发于：长管骨干骺端临床表现：持续性剧烈疼痛、肿块、压痛、皮温增高、静脉怒张X线：日光放射现象、Codman三角,第十三章 肿瘤,检查,X线:因骨膜反应形成柯德曼氏(Codman)三角，有沿血管沉积的反应骨和肿瘤骨，呈“日光放射”现象(图)。,第十三章 肿瘤,第十三章 肿瘤,化疗：幻肢痛,现用现配注意保护血管，固定好针头以防滑脱、药液外溢一旦发现药液外溢，立即停止给药， 皮下局部注入解毒剂（硫代硫酸钠、 碳酸氢钠）后拔出针头，50%硫酸镁冷敷24小时， 同时报告医生与记录。 WBC3.5109/L，PLT30min：最突出的症状，昏迷持续时间长局灶症状与体征：受损区出现相应的神经系统体征生命体征改变：如一高二慢 脑膜刺激征，脑脊液检查红细胞（+）脑膜破裂非手术治疗，出现脑疝时要开颅减压,第十六章神经系统疾病,第十六章神经系统疾病,颅内血肿：手术治疗,1.硬膜外血肿 “中间清醒期” ？ 进行性加重（损伤重） 清醒到昏迷 （损伤轻） 2.硬膜下血肿 急性：意识障碍较突出，呈持续昏迷，较早出现脑疝；慢性：好发于老年人，有头部外伤史，在伤后2-3周后出现反应迟钝、痴呆的表现3.脑内血肿意识障碍持久且进行性加重，易出现脑疝，有局灶性症状与体征（脑挫裂伤、急性硬膜下血肿、脑内血肿症状相似）,皮层血管破裂,脑内实质性血管,脑膜中动脉破裂,分类:硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿