内二科护理查房

案例,患者杨彩霞、女性，69岁，心悸，胸闷8年，下肢浮肿2年，加重伴尿少3天患者8年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，2年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，3天前心悸胸闷加重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院,该患者是什么病？,心力衰竭护理查房 内二科 贾莹,概念,心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。,心力衰竭分类,按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭 按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭。,一、慢性心力衰竭,慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。,（1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。（2）心脏负荷过重 ：a压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。,病因,感染：呼吸道感染最常见；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等； 妊娠与分娩；血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。,诱因,发病机制,各种病因,心肌收缩力下降,心脏负担增加,心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化,心功能代偿期,心力衰竭,心功能代偿方式,心肌肥厚,二、急性心力衰竭,急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。,急性心力衰竭,病因及发病机制： 急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。,临床表现,最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达30-40次/分端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。查体可见心率和脉率增快，两肺部满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可问及舒张期奔马律。,呼吸困难： 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音 心脏增大、舒张期奔马律,左心衰竭,临床表现,端坐呼吸,临床表现,右心衰竭,消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿呼吸困难颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性肝大和压痛、肝功能损害、黄疸心脏体征：右心室扩大 发绀,肝颈静脉怒张,肝肿大,心功能级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。,心功能级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。,心功能分四级,心功能级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。,心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。,全心衰竭,同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征 。,6分钟步行试验,6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离， 少于150 m，表明为重度心功能不全； 150425 m为中度心功能不全； 426550 m为轻度心功能不全。 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。,治疗要点,一 基本治疗 1. 基本病因的治疗 控制高血压，应用药物，介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病得换瓣手术以及先天畸形的纠治手术等。 2.消除诱因 积极选用适当的抗生素控制感染；对于心室率很快的心房颤动，如不能及时复律应尽可能控制心室率。,治疗要点,二 左室射血分数降低病人的治疗1. 药物治疗 （1）利尿剂:可增加心衰病人的尿钠排出，减轻液体潴留体征。如速尿，螺内酯等。（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂:血管紧张素转换酶抑制剂是慢性心衰病人肾素-血管紧张素系统的首选药，如卡托普利，依那普利等。螺内酯是应用最广泛的醛固酮拮抗剂。（3）洋地黄:可增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统。地高辛适用于中度衰竭的维持与治疗。西地兰适用于心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。,治疗要点,2.运动锻炼:可以减少神经系统激素的激活和减慢心室重塑的过程，对减缓心力衰竭病人自然程度有利，是一种能改善病人临床状态的辅助治疗手段。3.心脏再同步化治疗：植入双心腔起搏装置。,简要病史,患者王秀芳、女性、58岁以主因“胸闷，气短，气喘，双下肢浮肿,反复发作10年加重一周”入院。入院诊断：慢性心力衰竭,现病史：患者缘于入院前10余年开始无明显诱因出现胸闷，呈胸骨后堵塞憋气感，阵发性发作，每次持续35分钟，伴气促，以活动后明显，经体息后可逐渐缓解，但活动耐量进行性下降， 此次于入院前一周上述症状加剧，以气喘为主，夜间不能平卧。于2016年3月5日以“慢性心力衰竭”收住我科。,既往史,既往有高血压史三年，否认肝炎、结核病史、糖尿病史。否认外伤史及手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。,遵医嘱予一级护理，病危通知、低盐低脂低糖饮食、鼻导管持续中流量给氧3L/min、半卧位，心电监护示窦性心动过速，律齐。予“丹参川芎嗪、环磷腺苷、喘定、硝酸甘油，西地兰，呋塞米”改善供血、改善心功能、平喘，扩张血管，利尿及对症等处理。,入院宣教,1.疾病指导:给患者讲解心衰的诱发因素,如感染、心律失常、体力劳动、情绪激动、饮食不当等注意保暖,防止感染,保持乐观情绪,避免情绪紧张。2.饮食指导:食物以清淡、高热量、高蛋白、多维生素、易消化为宜。避免产气的食物及浓茶、咖啡或辛辣刺激性食物;多吃水果蔬菜,少量多餐,适量的限制水分,控制食盐量,严格记录出入量并讲解其目的及意义。3 .用药指导:在治疗期间,向家属患者介绍药的意义、方法、作用、注意事项及可能的不适反应,使患者及家属能配合治疗。4.心理指导:患者因为病痛折磨心理状况较差,应指导患者保持稳定的情绪,避免焦虑、抑郁、紧张及过度心奋,以诱发加重心衰。,入院查体,T ：36 P： 100次/分 R ：23次/分 BP：140/90mmHg Spo2 ：90,专科查体,发育正常，营养中等，神清语利，问答切题，查体合作。 全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧听力正常，轮廓外形无畸形，乳突无压痛。外耳道无异常分泌物，鼻骨无塌陷，鼻中隔居中，双侧鼻孔通气良好，无异常分泌物。,专科查体,口唇略青紫，伸舌居中，咽无红肿，双侧扁桃体不大，颈静脉无异常搏动，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起、凹陷，心尖搏动位在左锁骨中线与第五肋间向内0.5cm处，触诊无震颤，心界叩诊不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肠鸣音4次/分，腹平软，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝脏未触及，双下肢轻度浮肿，四肢关节活动无受限、无畸形，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。,实验检查,入院后急查血BNP:2253 pg/ml 正常值小于100 Pg/ml。,血生化实验室检查,总蛋白62.6g/L、白蛋白38.0g/L、谷丙转氨酶4U/LR谷氨酰胺转肽酶173 U/L、总胆固醇7.5mmol/L其它均在正常范围内,辅助检查,心电图示：窦性心动过速 ST段改变心脏彩超：1、左房增大2、升主动脉增宽3、二尖瓣反流（轻度）4、三尖瓣反流（轻度）5、左室舒张功能减弱。双肺X线：未发现异常,护理问题,1.气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关2.心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关3.体液过多与心力衰竭致水钠潴留，低蛋白血症有关4.活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢 无力有关5.知识的缺乏与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解 有关6.潜在并发症洋地黄中毒,【护理措施】1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位。2、根据病人缺氧程度给予鼻导管氧气3L/min吸入。 3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。4、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿等,（一）气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关,（二）心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关【护理措施】1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。3.按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30d/min，并限制水、钠摄入。4.准确记录24h出入量，维持水、电解质平衡。5.观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。,（三）体液过多 与心力衰竭致水钠潴留，低蛋白血症有关【护理措施】1. 给予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，每周称体重2次。2.保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。3.协助病人做好生活护理，防止坠床跌倒。4应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。,用药护理,记录24h出入液量，定期测量体重，以判断利尿剂的效果和指导补液。利尿剂容易导致水电解质紊乱。为防止利尿引起低血钾。 噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。 利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。,应用利尿剂时应注意？,（四）活动无耐力 与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。【护理措施】1.鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。2.卧床休息，生活护理由护士协助完成。3.逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。4.让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。,（五）知识缺乏 与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关【护理措施】1.选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。2.心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。3.心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。,（六）潜在并发症 洋地黄中毒,预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄 补充钾盐、停用排钾利尿剂 纠正心律失常洋地黄类：禁忌症（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）,护理评价,患者水肿消退,出入量基本平衡患者活动耐力增强患者具有良好的心态,主动配合治疗患者无严重并发症的发生,饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物。少 量多餐 ，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。活动指导：锻炼要循序渐进，随时调节运动量。避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。锻炼要避免激烈项目,要选择缓慢不过分用力的运动,如步行、慢跑、气功、太极拳等。预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。4. 要严格遵医嘱服药，不得随意减量或增量，定期 复诊。,出院宣教,问题提问,心功能的分级？洋地黄中毒的处理措施?左心衰竭的临床表现？,专科新技术,心衰测定,专科新知识,心衰测定,专科新技术,专科新技术,心衰检测仪特性：使用简便检测性能可靠 8或12分钟后得出定量结果 急诊时能立即检测,专科新技术,优点： 使用方便 联合应用 检测快速 结果准确 BNP100pgml即可诊断心功能不全或症状性心衰，也是鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难敏感性。,国内外治疗心衰的新进展,重组人脑利钠肽：重组人脑利钠肽（rh-BNP）有利钠、利尿和扩管作用，可明显改善血流动力学，