纵膈镜课件

纵隔镜,胸部X线检查,X线检查是最常用的手段，胸透的优点是可以动态观察肺部病变，了解病变与胸壁、纵隔、膈肌等组织器官的关系，可用以鉴别肿瘤的位置；胸正位片、胸侧位片是临床最常采用的基本手段，它能客观的表现出肺部病变的部位、大小、形态以及与周围组织器官的关系等，而更重要的是它可以记录下发现病变当时的原始形态并可长期保存，以便与其后的复查进行比较。胸片也是做胸部CT、MRI及纤维支气管镜检查的重要参考,胸部CT检查,目前胸部CT检查已经列入肺癌诊断的常规检查之一。它可发现更小和特殊部位的病灶，了解病灶对周围脏器、组织的侵犯程度。显示纵隔、肺门淋巴的肿大，有利肺癌的临床分期，但其精确度仅50。螺旋CT连续性扫描速度快，可更好地进行图像三维重建，显示直径小于5mm的小结节。中央气管内病变及第67级支气管及小血管，明确病灶与周围气道、血管关系。并可根据肿瘤CT值判断肿瘤细胞治疗后灭活的情况。低剂量螺旋CT（LDCT）可在2030秒内通过一两次屏气扫描整个胸部，减少呼吸及血管搏动产生的影响，能精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征，而且放射量更小，仅是传统CT的1/6，胸部X线的1/10。,胸部MRI检查,磁共振成像(MRI)在胸部检查中的适用范围与CT相仿。当不能分辨胸内淋巴结或血管阴影时，MRI检查具有一定的分辨意义。但在显示纵隔内的组织结构的关系上，CT的图像优于MRI。因此在实际的临床应用中，胸部CT的使用更为广泛。,痰脱落细胞学检查,原发性肺癌源于气管、支气管上皮，因而肿瘤细胞会脱落在气管内，随痰液排出。痰液的细胞学检查（痰检）已被广泛应用于肺癌的诊断，对患者无任何创伤，适用范围广。该检查阳性率可达80，中心型肺癌阳性率2/3，周围型肺癌为1/3。为提高痰检阳性率，必须得到由气管深处咳出的痰，标本必须新鲜，送检应达6次以上。也可进行大规模普查，尤其是对高危人群可反复采用，及时发现一些早期肺癌病人。,纤维支气管镜检查,近年来，随着纤维支气管镜设备和检查技术的日趋完善，该检查在各级医院的临床应用已较普及，由于这项检查操作简便、安全，病人痛苦小，易于接受，因而已经作为肺癌诊断的最重要的常规检查之一。支气管镜检查是诊断中心型肺癌的主要方法，活检及刮片阳性率达8090。经支气管镜也可行肺活检、肺泡灌洗等，故对周围型肺癌也有一定的诊断价值。目前还开展了经支气管针吸活检，可通过纤维支气管镜对隆突、纵隔及肺门区淋巴结或肿物进行穿刺活检，有利于肺癌诊断及分期。,经皮肺活检,对疑为肺癌的病人，尤其是周围型肺癌的患者，经痰细胞学检查和纤维支气管镜检查未能明确诊断者，可行经皮肺穿刺检查。经皮肺穿刺应在X线透视定位或CT定位下进行。该检查有一定的技术要求，也可出现一些并发症，常见的有气胸、咯血、血胸、发热等。目前倾向用细针穿刺抽吸涂片细胞学检查，减少并发症及针道癌细胞种植。,胸腔穿刺,当胸片或胸透发现胸腔积液，应及时进行胸腔穿刺抽取胸水做脱落细胞学检查，穿刺点一般可在胸透下定位或根据正侧位胸片定位，也可在B超引导下定位。胸水涂片检查的阳性率仅有约13，可反复多次胸穿抽取胸水检查。,纵隔镜检查,对于疑为肺癌的病人，进行纵隔镜检查术的适应证是：胸片和胸CT见肺部肿物伴纵隔淋巴结肿大，经痰细胞学检查和纤维支气管镜检查均未获得明确的病理诊断，为明确病理类型和分期，决定是否采取手术治疗或为放化疗提供病理诊断依据。,胸腔镜检查,对于病变位于胸膜或肺表面的患者，其他检查均未获得明确诊断时，可采用胸腔镜检查术获取病变组织进行病理检查。,核素闪烁扫描,正电子计算机体层(PET)是利用异常组织细胞尤其是肿瘤组织细胞在代谢过程中对某些同位素标记物(如18F标记的脱氧葡萄糖FDG）(FDG-脱氧葡萄糖）的摄取量高于正常组织细胞摄取量的特点对全身各组织器官进行扫描，可更早期、更准确地反映肿瘤的代谢，利于肿瘤早期诊断、了解疾病的转移及复发、分期及准确的疗效评定。由于肺癌细胞的代谢及增值快于正常细胞，因此对葡萄糖的摄取相对增多，FDG在肿瘤细胞内迅速积聚，因此FDG-PET可作为肺癌定性的诊断，区别肿瘤的良恶性。PET为无创、安全的显像技术，放射剂量小于常规CT，对于肺部1.0cm的恶性肿瘤及肺外肿瘤转移诊断准确率高，但一些慢性炎症性病变如结核、肉芽肿、炎症、曲霉菌等可出现假阳性，且此项检查费用昂贵，在临床上尚未广泛应用,肿瘤标记物（MT）的检测,肿瘤标记物指由恶性肿瘤细胞合成、分泌并释放入血液或体液中的生物活性物质。这些物质与恶性肿瘤的生长、扩散和发展都有联系。随着其相关学科的不断发展，肿瘤标记物检测在对肿瘤诊断及疗效评价与预后评价中均具有重要意义。迄今尚无一种可靠的血清癌标记物用于诊断或普查肺癌，但采用多个指标联合检测，有可能提高检出率,打破传统穿刺方式局限为肺癌诊断提供金标准,胸骨后心脏、大血管及食管旁的肿大淋巴结或不明原因的占位病灶，只有在获取了足够大的组织后才能进行病理学诊断和基因突变的检测。而以往依靠穿刺活检的诊断手段不能满足这一要求，且诊断阳性率低。电视纵膈镜手术却能很好的解决这一难题。通过电视纵隔镜进行组织活检可以决定病人是否还有进行肺癌根治手术的机会，同时也避免了过度手术治疗给患者带来的损害。另外，对纵膈内肿大的淋巴结或占位病灶明确了病理诊断和基因检测后，这类病人才能够得到及时的放化疗和分子靶向治疗。对于原发性肺癌进行纵隔镜检查术，主要目的在于获取纵纵隔淋巴结转移与否的病理学证据，从而为肺癌的N分期和进一步治疗方案的选择提供准确的依据。,标准电视纵隔镜检查术,标准电视纵隔镜检查术对肿物位于隆凸下、右肺门以及气管周围者较为适用。通过颈部领式切口进入气管前间隙，沿着间隙朝着下方推进，将上述区域中纵膈肿物或者是肿大淋巴结显露出来，并采取咬取活检。但需注意标准电视纵隔镜检查术无法将主动脉窗、左肺门以及前纵隔等区域显露出来。纵膈淋巴结主要是在主动脉窗、隆凸下、双侧肺门以及气管周围分布，临床以气管周围淋巴结肿大较为常见，属于SCM取材与显露最为理想部位，同时也是SCM检查最佳区域。,胸骨旁纵隔镜手术,取第3肋间胸骨左侧旁做约4cm横切口，经胸膜外分离至病变处，置入纵隔镜进行操作。探查第5、6组淋巴结或纵隔肿物，并予以取活检。组织送术中快速明确病理诊断后，缝闭切口。术中未放置引流。,但需注意纵隔镜检查也具有局限性，下纵膈与后纵膈通常无法到达，如果这些部位发现肿大淋巴结，可以采取胸腔镜检查。在采取治疗以前，对于纵膈肿物，应该采取有效手段取得明确病理诊断，指导临床治疗，防止发生误诊与误治情况。,德国狼牌纵隔镜,经颈纵隔镜检查,适应症：1.肺癌患者的术前临床分期。 2.原因不明的纵隔肿大淋巴结或肿物的诊断。 禁忌症：绝对禁忌症： 1.严重的贫血或凝血功能障碍。 2.主动脉瘤。 3.心肺功能不全。 相对禁忌症： 1.上腔静脉梗阻。 2.严重气管偏位。 3.血管畸形。 4.纵隔纤维化。 5.伴有严重颈椎病或胸廓畸形者。,前纵隔镜,超声内镜引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）是2002年开始研发的新技术，2007年即已被美国国家综合癌症网络（NCCN）和美国胸科医师学会（ACCP）推荐为肺癌术前淋巴结分期的重要手段，成为肺癌纵隔分期的新标准，且趋势上有取代外科纵隔镜的可能。EBUS-TBNA在2008年引入中国投入临床使用，目前国内开展此项技术的医院并不多。,超声支气管镜（EBUS）是一种在支气管镜前端安装超声探头的设备，结合专用的吸引活检针，可在实时超声引导下行经支气管针吸活检（TBNA），搭载的电子凸阵扫描的彩色能量多普勒同时可帮助确认血管的位置，防止误穿血管。穿刺吸引针的外径为22G，在部分病例可以获得组织样品。EBUSTBNA的主要适应证为（1）肺癌患者淋巴结分期；（2）肺内肿瘤的诊断；（3）诊断不明原因的肺门和/或纵隔淋巴结肿大；（4）纵隔肿瘤的诊断。,在一项102例可以进行手术的肺癌患者的临床研究中，CT、PET、EBUS-TBNA术前纵隔和肺门淋巴结分期诊断敏感性分别为76.9%、80.0%和 92.3%；特异性分别为55.3%、70.1%和100.0%； CT、PET、EBUS-TBNA术前纵隔和肺门淋巴结分期诊断准确性分别为60.8%、72.5%和 98.0%；证明与CT、PET相比，EBUS-TBNA在纵隔分期中具有高度的敏感性，且EBUS-TBNA无并发症发生。,对淋巴结高转移率（N2或N3比例为89%）的患者，使用EBUS-TBNA敏感性、阴性预测值、准确率高于纵隔镜，对淋巴结中等转移率（N2或N3比例为39%）的患者，使用EBUS-TBNA敏感性、阴性预测值、准确率略低于纵隔镜。,已有荟萃分析提示FDG-PET和CT预测纵隔LN转移的敏感性仅分别为83%和59%，特异性分别为92%和78%。与CT判断LN大小判定转移不同，EBUS-TBNA能够验证短径1 cm的LN，Herth的两项研究在1 cm的LN发现转移LN的敏感性分别为89%和92%，提示对这类患者，EBUS-TBNA有特别的诊断优势。同样PET或PET/CT，在鳞癌患者，容易出现LN转移的假阳性，而在腺癌患者，容易出现LN转移的假阴性，这些问题都可以通过EBUS-TBNA进行病理取样来确诊。,根据文献荟萃分析结果，纵隔镜分期的敏感性为72%89%。与纵隔LN分期的金标准纵隔镜相比，从现有文献发表的数据看，实时EBUS-TBNA评价肺癌纵隔LN转移的敏感性等同于甚至强于纵隔镜。,超声支气管镜及穿过工作孔道的专用经支气管针吸活检针,病例1,患者男性，70岁，因“胸闷、气短4年，进行性加重2月”入院。患者4年来常感胸闷、气短、憋气，在晨起后轻微咳嗽、咳少量白痰；近2月活动后出现胸闷、气短、憋气加重，咳白粘痰，量少，不易咳出，卧位时憋气加重，无发热。在当地医院拟诊：支气管炎，经治疗不见好转（具体不详）。入院前1天外院胸部CT示：右肺上叶可见团块影，边缘毛刺，索条影，局部肺大泡，左肺后基底段可见团块影，边界清楚，隆突下可见融合肿大淋巴结。此次发病以来，食欲减少，体重减轻4kg左右。,EBUS-TBNA检查，病理回报为小细胞肺癌淋巴结转移。胸部CT：右肺上叶团块影，左下后基底段团块影，隆突下融合淋巴结,EBUS-TBNA穿刺操作,EBUS-TBNA穿刺操作,病例2,患者女性，40岁，因“咳嗽，咳痰2个月”入院。患者于2月前，受凉后出现咳嗽，咳白色泡沫样白痰，咳嗽剧烈时伴有气促，无明显喘憋，无发热、胸痛，无咳血，无皮疹，