中西医结合儿科学=呼吸系统病一

中西医结合儿科学呼吸系统疾病,河北医科大学附属以岭医院冯书文,第四章,第一节小儿呼吸系统解剖、生理、免疫学特点与相关检查,小儿呼吸系统通常以环状软骨下端为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。其解剖、生理及免疫学特点与呼吸系统疾病的发生密切相关。,解剖特点,1、上呼吸道2、下呼吸道3、纵隔与胸廓,生理特点,1、呼吸频率与节律2、呼吸类型3、呼吸功能特点：（1）肺活量（2）潮气量（3）每分钟通气量（4）气体弥散量（5）气道阻力,呼吸道免疫特点,呼吸道的防御机制始于鼻。鼻毛能阻挡外来的较大异物。鼻黏膜富有血管，产生的湿化作用也可使吸水性颗粒增大，以利吞噬，而婴儿不仅缺乏鼻毛，鼻道黏膜下层血管又较丰富，易充血肿胀而阻塞鼻道。气管黏膜上皮细胞均有纤毛突起，纤毛一致不断地向后摆动，将粘有病原体等异物的黏液排出呼吸道，而婴幼儿此种防御机制发育不够成熟。婴幼儿时期肺泡巨噬细胞功能不足，辅助性T细胞功能暂时低下，使分泌型IgA、IgG含量低微，故易患呼吸道感染。因此小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能较差。,常用检查方法,1、体格检查（1）望诊：呼吸频率改变发绀呼气时胸廓凹陷（2）肺部听诊：哮鸣音喘鸣音湿啰音2、血气分析,小儿呼吸系统的解剖生理特点与中医“肺常不足”的相关性,肺主气，司呼吸，主宣发肃降，开窍于鼻，外合皮毛。肺为娇脏，小儿脏腑尤娇，从小儿呼吸系统解剖生理特点与免疫功能来看，小儿呼吸道短而且比较狭窄，黏膜薄嫩富于血管和淋巴管，支气管粘膜纤毛运动较差，肺内含血量多，含气量少；免疫功能尚未发育完善至成人水平，尤其呼吸道分泌型IgA少，若调护失宜或感受外邪，导致肺失宣肃，容易发生感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等肺系病证及时行疾病。,第二节急性上呼吸道感染（上感） Acute upper respiratory infection (AURI),目的要求(purpose and requirement)了解小儿呼吸系统解剖生理特点 熟悉两种特殊类型上感的病因、临床表现、并发症及防治要点。,小儿呼吸系统疾病,小儿呼吸系统疾病,Overview,急性上呼吸道感染 (AURI),呼吸系统以环状软骨为界分为上、下呼吸道（Respiratory system was divided into upper and lower respiratory tract from ring gristle)上感是小儿最常见的疾病。,小儿呼吸系统疾病,Etiology,急性上呼吸道感染(AURI),1、西医病因：病毒所致AURI者占90%以上主要病原为： 合胞病毒(Syncytial virus) 流感病毒(Influenza virus) 副流感病毒(Para influenza virus ) 腺病毒 (Adenovirus) 柯萨奇病毒(Coxsackie virus) 亦可继发细菌感染,1、中医病因：（1）感受风寒（2）感受风热（3）感受暑湿,小儿呼吸系统疾病,急性上呼吸道感染(AURI),Etiology,小儿呼吸系统疾病,急性上呼吸道感染(AURI),临床表现, 1、一般类型上感临床特点 婴幼儿可骤然起病， 高热、咳嗽、食欲差，可伴有恶心、呕吐、腹泻、烦躁甚至高热惊厥。病程 35天左右,小儿呼吸系统疾病,2、两种特殊类型上感,急性上呼吸道感染(AURI), 疱疹性咽峡炎（Herpangina)病原体 coxsackie A 好发季节 夏秋季 临床特点 高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等，咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有24mm大小之疱疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡。病程 1周左右,小儿呼吸系统疾病,2、两种特殊类型上感,急性上呼吸道感染(AURI), 咽结合膜热pharyngo -conjunctived fever病原体 adenovirus 3,7好发季节 春夏季 临床特点 发热、咽炎、结合膜炎。为急性传染病，可在集体儿童机构中流行，颈部、耳后淋巴结肿大可有胃肠道症状病程 12周,小儿呼吸系统疾病,Complication,急性上呼吸道感染(AURI), 波及邻近器官及（或）向下蔓延如中耳炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、支气管炎、肺炎等 年长儿患链球菌性上感可致急性肾炎、风湿热等,小儿呼吸系统疾病,Differential diagnosis,急性上呼吸道感染(AURI), 流行性感冒(Epidemic influenza) 急性传染病(Acute infections disease)早期上感为各种急性传染病的前驱症状，如麻疹、流脑、百日咳等 急性阑尾炎 腹痛先于发热,小儿呼吸系统疾病,治疗（Treatment）,急性上呼吸道感染(AURI), 一般治疗General treatment 病因治疗Etiologic treatment,小儿呼吸系统疾病,急性上呼吸道感染(AURI),中医治疗,常证风寒感冒证侯发热轻，恶寒，无汗，头痛，鼻流清涕，喷嚏，咳嗽，口不渴，咽部不红肿，舌淡红，苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。治法辛温解表方药荆防败毒散加减,风热感冒,常证证侯发热重，恶风，有汗或少汗，头痛，鼻塞，鼻流浊涕，喷嚏，咳嗽，痰稠色白或黄，咽红肿痛，口干渴，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。治法辛凉解表方药银翘散加减,中医治疗,暑邪感冒,常证证侯发热，无汗或汗出热不解，头晕，头痛，鼻塞，鼻流浊涕，喷嚏，咳嗽，痰稠色白或黄，咽红肿痛，口干渴，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。治法辛凉解表方药新加香薷饮加减,中医治疗,兼证夹痰夹滞夹惊 （2）中药成药小青龙颗粒霍香正气口服液抗病毒口服液 小儿热速清口服液（3）针灸疗法,中医治疗,第三节急性支气管炎,急性支气管炎是支气管黏膜的急性炎症，常累及气管，故又称急性气管支气管炎。临床以咳嗽、咯痰为主要症状，多继发于上呼吸道感染之后，或为麻疹、百日咳 、伤寒等急性传染病的一种临床表现。,1、西医病因及发病机制2、中医病因病机,病因病机,大多先有上呼吸道感染的症状，2-3天后咳嗽加重，呼吸道分泌物增多，痰由白色清晰渐转为黄色粘稠。,临床表现,X线胸部摄片多正常，或为肺纹理增粗，少数可见肺门阴影增深。,辅助检查,1、诊断 主要依据临床症状、体征及X线检查可明确诊断。2、鉴别诊断 注意与肺炎早期相鉴别。,诊断与鉴别诊断,1、治疗原则 西医主要控制感染，对症治疗。中医以疏散外邪，宣通肺气为基本治疗原则。2、西医治疗 （1）控制感染 （2）对症治疗,治疗,（1）辩证论治风寒咳嗽证侯初起咳嗽频作，咳声较急或重浊，有少量白色稀痰。咽痒声重，鼻塞流涕，恶寒，无汗，或有发烧，头痛，身痛等，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。治法疏风散寒，宣肺止咳方药杏苏散加减,中医治疗,风热咳嗽症状咳嗽不爽，吐黄色黏稠痰，不易咯出，口渴咽痛，鼻流浊涕，伴发热恶寒，汗出头痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治法疏风清热，宣肺止咳方药桑菊饮加减,中医治疗,风燥咳嗽证侯干咳痰少不易咯出，或痰中带有血丝。鼻燥咽干，咳甚则胸痛。或有恶寒，发热。舌尖红，苔薄黄欠润，脉浮数。治法疏散表邪，润肺化痰方药桑杏汤加减,中医治疗,（2）中药成药,川贝枇杷糖浆急支糖浆（3）针灸疗法（4）中药外治法,中医治疗,小儿呼吸系统疾病,肺炎 Pneumonia,目的要求(Purpose and requirement)了解小儿肺炎的分类(Classification)掌握支气管肺炎的病因(Etiology)、病理生理(Pathophysiological)、临床表现(Clinic manifestation)、诊断(Diagnosis)、鉴别诊断(Differential diagnosis)与治疗熟悉支气管肺炎的并发症(Complication)熟悉几种不同病原体所致肺炎的临床特点,小儿呼吸系统疾病,Overview,肺 炎 Pneumonia, 肺炎是发展中国家最常见的儿科疾病，是儿童死亡的第1位原因，占婴儿死亡率的1/4是我国儿童“四病”防治之一,小儿呼吸系统疾病,Classification in clinic,肺 炎 Pneumonia,病理分类 支气管肺炎（最为多见）(pathology) 大叶性肺炎 间质性肺炎 毛细支气管炎病因分类 病毒性肺炎 (etiology) 细菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎 非感染病因所致肺炎,小儿呼吸系统疾病,Classification in clinic,肺 炎 Pneumonia,病程分类 急性（1个月内）(duration) 迁延性（13个月） 慢性（3个月以上）病情分类 轻症：呼吸系统症状为主 (situation) 无全身中毒症状 重症：除呼吸系统受累外 其它系统亦受累 全身中毒症状明显,小儿呼吸系统疾病,Classification in clinic,肺 炎 Pneumonia,临床表现是否典型分类典型性肺炎非典型性肺炎发生肺炎的地区进行分类社区获得性肺炎院内获得性肺炎,小儿呼吸系统疾病,病因与感染途径,肺 炎 Pneumonia,病因 细菌(Bacteria)、病毒(Virus)- mainly 支原体(Mycoplasma)、衣原体、军团菌、 卡氏肺囊虫等subordination感染途径 经呼吸道-mainly 经血行- subordination,小儿呼吸系统疾病,病理生理,肺 炎 Pneumonia,小儿呼吸系统疾病,病理生理,肺 炎 Pneumonia,（1）风寒闭肺（2）风热闭肺（3）痰热闭肺（4）毒热闭肺（5）阴虚肺热（6）肺脾气虚,小儿呼吸系统疾病,肺 炎 Pneumonia,中医病因病机,小儿呼吸系统疾病,Clinical manifestation,肺 炎 Pneumonia,轻症 主要累及呼吸系统 发热 咳嗽 气促 肺部较固定的中、细湿罗音 重症 除呼吸系统外，尚累及其它系统 循环系统： 心肌炎 神经系统： 中毒性脑病、脑水肿 消化系统： 中毒性肠麻痹 、 消化道出血,小儿呼吸系统疾病,Complication,肺 炎 Pneumonia,脓胸（empyema) 脓气胸（pyopneumothorax) 肺大泡（bullae),小儿呼吸系统疾病,Laboratory finding,肺 炎 Pneumonia,Blood WBC count and DCx -ray examinationEtiology examination Virus Bacteria Other,小儿呼吸系统疾病,Diagnosis,肺 炎 Pneumonia,典型支气管肺炎的特点确诊后，作相应病原学检查辨别病情轻重，有无并发症,小儿呼吸系统疾病,Differential diagnosis,肺 炎 Pneumonia,1急性支气管炎(Bronchitis)2肺结核(Tuberculosis)3支气管异物(Bronchial foreign body)4支气管哮喘（Asthma）,小儿呼吸系统疾病,Treatment,肺 炎 Pneumonia,一般治疗 病原治疗对症治疗肾上腺皮质激素的应用并存症及并发症的治疗,小儿呼吸系统疾病,Treatment,肺 炎 Pneumonia,一般治疗(General treatment)病原治疗(Etiological treatment) 抗生素治疗: 选择在肺组织中浓度较高的药物 根据不同病原选择药物,小儿呼吸系统疾病,Treatment,肺 炎 Pneumonia,抗生素用药时间： 一般为体温正常后57日，临床症状基本消失后3天 支原体肺炎至少2-3周 葡萄球菌肺炎疗程宜长体温正常后继续用药2周总疗程6周,小儿呼吸系统疾病,肺 炎 Pneumonia,病原治疗(Etiological treatment)抗病毒治疗:尚无理想药物 病毒唑 干扰素 聚肌胞 乳清液,小儿呼吸系统疾病,Treatment,肺 炎 Pneumonia,对症治疗 (Symptomatic treatment)氧疗(Oxygen treatment)保持呼吸道畅通腹胀的治疗感染性休克(Infection shock)、脑水肿(Brain edema)、呼衰(Respiratory failure)治疗纠正体液失衡,小儿呼吸系统疾病,Treatment,肺 炎 Pneumonia,肾上腺皮质激素的应用(Application of adrenal cortical hormone)并存症及并发症的治疗(Treatment of complication and accompanying disease),常证风寒闭肺证侯恶寒发热，无汗，呛咳气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。治法辛温宣肺，化痰止咳方药华盖散加减,小儿呼吸系统疾病,肺 炎 Pneumonia,中医治疗,风热闭肺证侯发热恶风，微有汗出，咳嗽气急，痰多，痰黏稠或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。治法辛凉宣肺，清热化痰方药银翘散合麻杏石甘汤加减,中医治疗,痰热闭肺证侯发热，烦躁，咳嗽喘促，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇青紫，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌苔黄腻，脉弦滑。治法清热涤痰，开肺定喘方药五虎汤合葶苈大枣泻肺汤,中医治疗,毒热闭肺证侯高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥，面赤唇红，烦躁口渴，小便短黄，大便秘结，舌红而干，舌苔黄，脉滑数。治法清热解毒，泻肺开闭方药黄连解毒汤合三拗汤加减,中医治疗,阴虚肺热证侯病程较长，干咳少痰，低热盗汗，面色潮红，五心烦热，舌质红乏津，舌苔花剥、少苔或无苔，脉细数。治法养阴清肺，润肺止咳方药沙参麦冬汤加减,中医治疗,脾肺气虚证侯低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，喉中痰鸣，食欲不振，大便溏，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。治法补肺健脾，益气化痰方药人参五味子汤加减,中医治疗,变证心阳虚衰证侯突然面色苍白，口唇青紫，呼吸困难，或呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，烦躁不安，或神萎淡漠，右胁下痞块并逐渐增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。治法温补心阳，救逆固脱方药参附龙牡救逆汤加减,中医治疗,变证邪陷厥阴证侯壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，两目窜视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。治法平肝熄风，清心开窍方药羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减,中医治疗,（2）中药成药养阴清肺口服液止咳橘红口服液儿童清肺丸（3）针灸疗法（4）拔罐疗法（5）中药外治法,中医治疗,小儿呼吸系统疾病,呼吸道合胞病毒肺炎,几种不同病原体所致肺炎的特点,临床特点 多 1岁 中低度发热 干咳、喘憋 某些全身中毒症状较重 肺部体征出现早 双肺叩诊鼓音 听诊哮鸣音及细湿罗音 x线特点 肺间质病变为主 肺气肿,小儿呼吸系统疾病,腺病毒肺炎,几种不同病原体所致肺炎的特点,临床特点 多见于6月2岁 稽留高热 咳嗽较剧 喘憋 全身中毒症状重 肺部体征出现晚 x线特点 x线改变早于肺部体征 片状阴影或融合成大病灶 肺气肿，病灶吸收较慢,小儿呼吸系统疾病,葡萄球菌肺炎,几种不同病原体所致肺炎的特点,临床特点 起病急 弛张高热 猩红热样皮疹 中毒症状明显 肺部体征出现早 双肺有中细湿罗音 易并发脓胸、脓气胸 x线特点 小片浸润影 小脓肿 肺大泡 胸腔积液,小儿呼吸系统疾病,支原体肺炎,几种不同病原体所致肺炎的特点,临床特点 亚急性起病 热型不定 刺激性咳，持续长 小婴儿喘憋 肺部体征常不明显 少数可闻干湿罗音 x线特点 肺门阴影增浓较突出 支气管肺炎改变 间质性肺炎改变 均一的实变影,第五节支气管哮喘,支气管哮喘，是由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。 哮喘可发生在任何年龄，以秋冬季多见，寒冷地区多于温暖地区。,1、西医病因、发病机制及病理（1）病因遗传因素环境因素（2）发病机制：免疫因素神经、精神因素（3）病理生理：气流受阻是哮喘病理生理改变的核心，急性支气管痉挛、气道壁炎性肿胀、黏液栓形成和气道重塑是引起气流受阻的主要原因。,病因病机,2、中医病因病机 哮喘发病既有外因，又有内因。内因责之于素体肺脾肾三脏不足，导致痰饮流伏于肺窍；外因责之于感触外邪。其病机为外因诱发，触动伏痰，痰阻气道所致。,病因病机,1、典型表现：咳嗽和喘息反复出现，并常于夜间或清晨加重。2、咳嗽变异性哮喘：儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘。常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。部分患儿最终发展为典型哮喘,临床表现,1、血常规2、胸部X线检查3、肺功能测定：（1）肺量仪（2）峰流速仪4、皮肤试验5、血清特异性IgE的测定6、血气分析,辅助检查,1、诊断标准