老年高血压的诊疗课件

老 年 高 血 压全科医学转岗培训班,老年的定义： 中国：年龄60岁 欧美国家：年龄65岁 老年高血压诊断标准:根据血压值分为两种类型：普通性高血压：SBP140mmHg和（或） DBP90mmHg单纯收缩期高血压（ISH）： SBP140mmHg， DBP90mmHg此种类型多见于老年人故也称为老年收缩期高血压。,老年高血压的患病率 1991年我国血压普查：75岁组 男性达42%，女性达51%。 1998年Syst-China ISH：60-69岁 70-79岁 80岁 6% 12% 19% 低于西方国家男10.0%女15.64% 美国Framingham研究ISH 65岁 男性14.4%，女性22.8% 性别间的差异在80岁以后又逐渐缩小。,老年人血压升高的危害: 老年人高血压的主要并发症是脑卒中、心肌梗死 心力衰竭、冠心病和终末期肾衰。 中国1987年报告，老年人死亡原因 50%为 脑卒中，缺血性心脏病 城市占20% 农村10% 心血管病(CVD)是欧美国家80岁以上老年 人的主要死因,占总病死率和病残率的30%。 HDFP研究显示SBP升高1mmHg,死亡率增加1%。,老年人病理生理改变（一）主要表现在心血管系统的变化 老化对心脏结构和功能的影响（1）显微改变 增加脂肪 增加骨胶原 增加胶化纤维素（amyloid） 减少心肌细胞数量 心肌细胞大小增加,老化对心脏结构和功能的影响（2）解剖结构 主动脉直径增大 左房增大 左心室腔直径增大 主动脉瓣和二尖瓣环钙化 主动脉壁增厚 主动脉延长,老化对心脏结构和功能的影响生理性变化（1）心肌细胞 松弛率降低 一受体敏感性降低 收缩时间延长（2）左心室 收缩功能正常（EF） 顺应性降低 舒张充盈不正常（早期充盈受损，随左房 收缩增加充盈压）,老化对心脏结构和功能的影响 （3）主动脉 弹性降低 SBP升高 脉搏波传导速率增加,老年高血压的特点：1、收缩压增高为主原因：动脉壁内膜和中层变厚，胶原、弹性蛋白、脂质和钙盐增加、中层弹性纤维丧失 大动脉硬化和粥样硬化 弹性降低 舒张期顺应性下降 心脏射血时阻力 SBP 血管弹性降低 血管收缩期储能 舒张期血流减少 DBP 脉压差,2、血压波动大原因：压力感受器调节血压的敏感性减弱。3、体位性低血压多见4、低肾素型5、恶性和急进型高血压罕见6、过高估计血压值 肱动脉硬化,老年高血压的诊断和临床评估 血压测量方法相同,应注意测量不当造成误差。 由于肱动脉严重硬化，可能出现假性高血压或假性低血压。 如有怀疑应同时测量仰卧位和立位血压。 同时注意伴发病和靶器官有无损害，如合并糖尿病高脂血症，脑卒中，冠心病等。,临床表现特点：1、进展慢2、症状出现晚，且表现多种多样3、并发症多4、多在体检时发现,治疗应根据美国JNC-VI和我国的高血压防治指南进行 首先从改善生活方式入手，包括减重，限盐, 戒烟，少饮烈性酒，适当运动。 80岁以下各年龄段病人均可选用主要的一线 降压药。,3）非药物治疗合理膳食 适当运动戒烟限酒 心理平衡,老年人高血压的治疗,一、治疗决策1、对高危和极高危病人，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行积极的药物治疗；2、对中危病人，先观察患者的血压及其它危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；,3、对低危病人，先观察患者一段时间，然后再决定是否开始药物治疗。二、治疗计划1、监测病人的血压和各种危险因素，并进行评估；2、改善生活方式；3、药物治疗，降低血压，控制其它危险因素和并存的临床情况,三、治疗目标1、治疗的主要目的1）、最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险2）治疗的目标血压青年和中年人 130/85mmHg老年人 140/90mmHg糖尿病人 130/80mmHg肾脏病变病人：若蛋白尿1g 130/80mmHg 若蛋白尿 1g 125/75 mmHg,2、非药物治疗合理膳食 适当运动戒烟限酒 心理平衡3、药物治疗1）降压药物种类六类：利尿剂、B阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、a阻滞剂,2）降压药物选择A、单纯收缩期高血压首选长效钙通道阻滞剂，其次为ACEI或血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂（或+B受体阻滞剂）；2）高血压并左室肥厚以ACEI或血管紧张素受体拮抗剂+利尿剂疗效最好，应为首选；3）高血压并冠心病心绞痛首选B阻滞剂与长效钙拮抗剂，也可选用ACEI，但应避免降压过快；,4）高血压并冠心病心肌梗死首选B阻滞剂和ACEI5）高血压并快速室上性心律失常首选B阻滞剂和钙拮抗剂（非二氢吡啶类）6）高血压并脑血管病7）高血压并心力衰竭利尿剂+ACEI8）高血压并糖尿病ACEI、钙拮抗剂、小剂量氢氯噻嗪最适合，ACEI最佳；,9）高血压并肾脏病变所有钙拮抗剂和ACEI都有肾脏保护作用，作为首选，还可选用利尿剂、血管紧张素受体拮抗剂；10）高血压并高脂血症：a阻滞剂或ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、小剂量氢氯噻嗪+调脂药物；11）高血压并痛风首选氯沙坦，不选利尿剂12）高血压危象：紧急降压,原因：交感神经亢进和血液循环中的儿茶酚胺增多，引起全生小血管强烈痉挛硝普钠：5-100ug/min,静脉注射硝酸甘油：5-100ug/min,静脉注射乌拉地尔（压宁定）：100-200 ug/min,静脉注射卡托普利（开福林）：100-200 ug/min,静脉注射13）其它药物治疗,主要分类的降压药的适应证和禁忌证,周围血管病，糖耐量降低，运动员和体育活动的病人,哮喘，慢性阻塞性肺疾病，II-III0 A-VB,心绞痛，心肌梗死后，心力衰竭（滴定用药）妊娠，心动过速性心律失常, -受体阻制剂,周围血管病,肾衰高血钾,心力衰竭，心肌梗死后,抗醛固酮利尿剂,心动过速性心律失常，心力衰竭,老年病人，心绞痛，单纯收缩期高血压，周围血管病并颈动脉粥样硬化，妊娠,钙拮抗剂(二氢砒啶类),肾功能不全，心力衰竭,襻利尿剂,妊娠,痛风,心力衰竭，老年性高血压，单纯收缩期高血压,噻嗪类利尿剂,限制应用,禁忌证,强适应证,分类,主要分类的降压药的适应证和禁忌证,心力衰竭,位置性低血压,前列腺肥大，高脂血症,-受体阻制剂,妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄,2型糖尿病肾病，糖尿病伴微量白蛋白尿，蛋白尿，左心室肥厚，ACEI咳嗽,ARB,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,心力衰竭,左心室功能紊乱,心肌梗死后,非糖尿病性肾病,I型糖尿病肾病,蛋白尿,ACEI,II-III0 A-VB心力衰竭,心绞痛，颈动脉粥样硬化，室性与室上性心动过速,钙拮抗剂(维拉帕米 地尔硫卓）,限制应用,禁忌证,强适应证,分类,药物治疗原则（1）,从低剂量开始.任何一种药物开始治疗都应采用最小有效剂量，根据疗效反应可以逐步增加剂量，以获得充分的疗效。如果一个药物的疗效反应很差，或是病人不能耐受，可以换用另一类药物，而非加大第一个药物的剂量，或者加用第二种药物。,选用每日一次服用，疗效可以稳定保持24小时的长效制剂。在24小时内，保持对血压的持续控制理想的谷峰比值，预防清晨血压突然增高而出现的心脑血管事件。,药物治疗原则（2）,合理的联合用药：两种药物的联合应用降压作用可以叠加，而不良反应减少。多数患者需要两种或更多的降压药联合应用，来达到目标血压。可搭配使用不同作用机制的药物，也可使用固定剂量的复方制剂。,药物治疗原则（3）,治疗注意事项（1）,老年人药代动力学变化，肝肾功能降低，药物代谢与排泄减缓，因此药物初始剂量宜减少，避免过快过剧降压而影响主要器官的供血和发生低血压。血压测定应增加直立位，如果发现有显著的位置性低血压应排除这些病人进行降压治疗。,治疗注意事项（2）,许多老年病人常常合并其他危险因素，靶器官损害和心血管危险，首次药物的选择尚因人而宜。治疗应根据高血压总的治疗原则，多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能达到目的血压。,谢谢,老年冠心病急性心肌梗塞,一、临床特点1、无痛性心肌梗塞疼痛症状不典型，无痛性心肌梗死多。可能原因:1)梗塞发生缓慢,血管感觉神经缓慢遭到破坏;2)疼痛被其它严重的全身症状掩盖;3)冠状血管的神经支配异常;4)心肌比其它感觉部位的疼痛感觉迟钝;5)老年人痛觉域值增高。,真正的无痛所具备的条件：1、无典型的胸痛，包括刺痛、钝痛、闷痛等任何形式的痛；2、无左肩、左臂痛，无背痛；3、除外意识丧失、偏瘫、突然发作的心衰、休克、严重心律失常等并发症造成神志恍惚而不能诉说症状者。,2、心内膜下心肌梗塞：梗塞位于左心室壁内层一半处以内，呈小灶型，但分布广泛。心电图与重度心肌缺血相仿。1）除aVR导联ST段抬高外，其它导联ST段显著压低；2）不出现病理性Q波。3、并发症1）低血压：发生率60%。是心肌梗塞的重要并发症原因：大面积心梗引起的心源性休克； 心肌急性缺血损伤，大量出汗、呕吐、饮食减少所致血容量不足。,2）急性充血性心衰：以首发症状出现，占53%。3）乳突肌功能不全 心肌破裂较一般成人略高，但心室膨胀瘤较一般成人少。3、老年人AMI以心衰、休克、脑循环衰竭和胃肠道症状为首发症状多见；4、原有的基础疾病突出，如肺心病、哮喘等以咳嗽、心悸症状或与AMI的,主要症状胸闷、心慌、气短共存重叠；易忽视AMI的存在；5、与急性脑血管意外并存 心脑综合征6、严重心律失常、泵衰竭、猝死 7、多部位同时梗死发生率高二、老年人出现下列症状要考虑心肌梗塞1、频繁出现含糊的胸部不适感；,2、原患有冠心病的病人突发心动过速、呼吸困难、恶心呕吐、出冷汗者；3、原冠心病患者突然发生心动显著过缓，或原有高血压的病人血压突然降低而无原因可寻者；4、原患有冠心病病人突然出现休克、心力衰竭者；,5、糖尿病并发冠心病，发生糖尿病昏迷者，首先要考虑有无心肌梗塞；6、心电图显示T波明显倒置、ST段明显缺血性压低，能排除其它疾病时，要考虑有无心内膜下心肌梗塞；,三、社区医师防治冠心病注意事项（一）重点是开展一、二级预防一级预防：降低人群中冠心病的发病率，控制危险因数；二级预防：提高人群中冠心病的检出率，督促和加强治疗，减少疾病的恶化与发展，以促进患者的康复。（二）重视与指导冠心病的康复治疗,目的：1、恢复到最