主要疾病情况的选择原则

主要疾病情况的选择原则,世界卫生组织和我国卫生部规定，对病例采用单一原因分析。当就诊者存在着一种以上的疾病损伤或情况时，需选择其中的一个主要情况进行分类统计。对病例主要情况的指定，应由医治病人的医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以在一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师的指定不当时，只要有可能应退还负责医师改正，如果不能，编码统计人员应根据主要情况选择原则予以修正。鉴于临床情况复杂多样，当前书写诊断也尚未完全达到规范化要求。为了便于编码统计人员选准主要情况，根据ICD-10主要情况选择的原则，结合我国医院住院病人疾病分类统计报表，特提出下列主要情况选择方法，供有关人员在选择主要情况时参考使用。,一、就诊者存有一种以上疾病和情况时，选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。例1、慢性阑尾炎 肝硬化、腹水 选择肝硬化、腹水为主要情况。例2、扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘 除术 选择扁桃体腺样体肥大为主要情况例3、急性阑尾炎 手术后第五天发生急性心肌梗塞。 选择急性心肌梗塞为主要情况。,二、对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。 例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择：高血压动脉硬化性心脏病例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择：急性膈面正后壁心肌梗死,三、对已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要情况 例1急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择急性胃肠炎为主要情况。 例2重症肌无力（未治） 褥疮感染（已治）选择褥疮感染为主要情况。四、急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编 码，则合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。例1：慢性阑尾炎急性发作选择：急性阑尾炎例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重选择：慢性梗阻支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）,五、病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，于治疗结束也未能确诊，这个症状、体征或异常发现就可作为主要情况。 例1发热 例2血红蛋白尿六、就诊者因非疾病性原因而与卫生机构接触，这个“原因”就可作为主要情况。 例1健康检查 例2取除骨折内固定,七、因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。 例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎 例2：可疑肺癌已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察 对于例1 急性胆囊炎待除外的诊断名称，虽然在编码时按肯定情况分类，但在做索引时必须用某种方式表明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断区别开来。,八、当两个或两个以上的疾病诊断，其中有一个更能清楚地表明疾病性质或部位，要选择这个诊断作为主要情况。例1慢性风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴闭锁不全 心力衰竭选择特异性更强的诊断，风湿性二尖瓣狭窄伴闭锁不全为主要情况。例2脑血管意外 高血压 脑出血选择脑出血为主要情况。,九、当二种疾病可以用合并编码表示者，应选为主要情况。不要将这二种疾病分割编码。例1流感 肺炎 流感合并肺炎 选择其为主要情况。例2急性阑尾炎 弥漫性腹膜炎急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 选择其为主要情况。例3肾衰竭 高血压性肾病高血压肾病伴有肾衰竭 选择其为主要情况例4慢性胆囊炎 胆总管结石 慢性胆囊炎伴有胆总管结石 选择其为主要情况,十、当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，病人同时具有慢性病与急性病者选择急性病；传染病与非传染性疾病选择传染病；损伤或中毒与其他疾病选择损伤或中毒为主要情况。例1急性肠炎 慢性副鼻窦炎 选择急性肠炎为主要情况。例2病毒性肝炎 支气管周围炎 选择病毒性肝炎为主要情况。例3胫骨骨折（闭合性） 类风湿性关节炎 选择胫骨骨折为主要情况。例4急性有机磷中毒 癫痫 选择急性有机磷中毒为主要情况。,十一、涉及双重编码的疾病主要情况选择原则如下：1、剑号编码属于传染病和寄生虫病者，选择剑号为主要情况。例如：结核性腹膜炎 选择结核病为主要情况2、剑号编码不属于传染病和寄生虫病者，按实际医疗的情况选择剑号或星号编码为主要情况。如果不但对病因，也对临床表现进行治疗者，选择剑号为主要情况。例1、糖尿病合并白内障（住眼科）选择白内障（糖尿病性）为主要情况，而不选择糖尿病性白内障 为主要情况。例2、甲状腺机能亢进合并心脏病 （同时治疗甲亢和心脏病）选择甲状腺机能亢进为主要情况。,十二、疾病的晚期效应和临床表现。如明确指出具体的临床表现，则选择这些临床表现为主要情况；若未提及具体的临床表现时，可用疾病的晚期效应编码作为主要情况。例1、陈旧性股骨骨折 股骨骨折畸形愈合。选择反映临床表现的骨折畸形愈合为主要情况，不选择股骨骨折的晚期效应为主要情况。例2、血吸虫性肝硬化 选择反映临床表现的肝硬化为主要情况；不选择血吸虫病晚期效应为主要情况。例3、小儿麻痹后遗症（未提及临床表现）选择小儿麻痹后遗症为主要情况。例5、陈旧性脑梗死所致的言语困难 选择：言语困难例6、脑血管病后瘫痪（陈旧性） 选择：偏瘫,十三、恶性肿瘤的主要情况选择原则：1、原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位肿瘤为 主要情况。例如：右下叶肺癌伴脑转移 选择右下叶肺癌为主要情况。2、原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况。例如：鼻咽癌伴肺转移 第二次就诊行肺肿瘤切除术，选择主要诊治的肺转移癌为主要情况。若第二次就诊主要诊治鼻咽癌，则选择鼻咽癌为主要情况。3、明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿瘤编码作为主要情况。例如：继发性肝癌（未提及原发部位） 选择继发性肝癌为主要情况。,4、恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行维持性化疗或放疗，选择化疗或放疗为主要情况。如病人死亡，则选择肿瘤的编码为主要情况。如因故未作化疗或放疗则按治疗尚未进行选择主要情况 。5、恶性肿瘤已切除（或已行其他治疗），因患者严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要情况。例如：胃癌根治术后 严重营养不良 选择本次治疗的严重营养不良为主要情况。6、化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。,十四、人工流产伴绝育者，选择流产为主要情况。分娩伴绝育者，选择分娩为主要情况。以流产为结局的妊娠，选择流产为主要编码。若因流产的并发症而再次就诊者，应选择并发症为主要情况编码为 。例如：人工流产术后 迟延出血 选择流产后出血为主要情况。十五、孕产妇情况通常有几个诊断编码，在选择主要情况时，要注意下列情况如：胎膜早破，妊娠高血压综合征， 要选择高血压综合征不要选择胎膜早破；如：妊娠高血压综合征（轻度），产后出血500毫升，要选择较为严重的产后出血不要选择妊娠高血压综合征如：妊娠高血压综合征，持续性枕横位。 选择持续性枕横位不要选择妊娠高血压综合征当产科患者进行了某种操作，如剖宫产、产钳分娩。此时如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，而操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要编码。,十六、多处损伤主要编码的选择：多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以它为主要编码，否则要以综合编码为主要编码，其编码如下1、肝破裂 股骨骨折 胸壁挫伤 全身多处擦伤。选择腹内部损伤的肝破裂为主要情况。例如：颅底骨折伴硬脑膜下血肿 头皮大片撕脱伤 血气胸选择颅骨骨折伴颅内损伤的颅底骨折伴硬脑膜下血肿为主要情况。2、同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99类目的第四位.7中。例如，膀胱和尿道的损伤 主要编码：S37.7多个盆腔器官损伤（附加编码S37.2 膀胱损伤 S37.3 尿道损伤）。3、同一身体区域不同的类型损伤，分类到通常是每一节编码的最后类目的第四位.7，即S09、S19、S29等。例如：创伤性气胸 支气管损伤选择：胸部其他的损伤。,4、不同身体区域的同种类型损伤，分类到T00-T05。例如累及身体多个部位的骨折5、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码例如：胸部穿刺伤伴有血气胸选择：创伤性血气胸 S27.26、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤选择：大脑挫裂伤 S06.3 7、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。例如：创伤性硬脑膜下出血伴随有头部挤压伤选择：创伤性硬脑膜下出血 S06.4,8、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤选择：尺骨干开放性骨折 S52.21ICD-10中指出，对于损伤编码，如果不想用编码去表明开放性时，可用细目.0闭合性 .1开放性表明。细目编码虽然是选择性使用，但对于损伤中毒这一章，我国要求使用。,十七、损伤和中毒性疾病，若有二种或三种以上的外部原因时，则其外部原因与疾病诊断一样，同样存在着主要情况的选择问题。1、选择致伤或中毒最严重的外部原因作为主要情况。例1：肋骨骨折由于跌倒 被马撞伤 选择被马撞伤为外因的主要情况例2：某患儿误服索密痛和安眠酮中毒。选择安眠药中毒为外因的主要情况。2、两种或两种以上的外因，所致的损伤或中毒，无法明确何种外因为主要原因时，则根据首先提到的作为主要情况。例如：右手撕裂伤 化学烧伤 由于装酸的玻璃瓶破碎后割伤硫酸轻度烧伤选择玻璃片割伤为外部原因的主要情况。,十八、实例分析：例1、前列腺肥大 尿潴留 尿毒症 选择前列腺肥大为主要情况，例2、慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病伴心力衰竭选择慢性肺源性心脏病为主要情况。但对于仅控制支气管感染的病例，主要情况应选择慢性支气管炎。例3、胆石症 慢性胆囊炎急性发作 慢性胃溃疡伴出血选择急性胆囊炎伴胆石症为主要情况。例4、慢性上颌窦炎 慢性扁桃体炎选择慢性扁桃体炎为主要情况。例5、新生儿硬肿症 新生儿吸入性肺炎选择新生儿硬肿症为主要情况。,（1）其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被记录为其他诊断。当一个次要的或长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的，与患者接受治疗专科相关的诊断被记录其他诊断，则要选择后者。例1、主要诊断：急性鼻窦炎其他诊断：白内障 高血压住院科别：眼科操作：白内障摘除术选择：白内障例2、主要诊断：癫痫其他诊断：耳真菌病住院科别：耳鼻喉科选择：耳真菌病,（2）主要诊断栏中列有几个诊断名称：几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案记录中指出其中之一为患者接受治疗的主要疾病，选择这个疾病为主要诊断。例1、主要诊断：白内障 葡萄球菌性脑膜炎 缺血性心脏病其他诊断： 患者住院5周，住神经科。选择：葡萄球菌性脑膜炎例2、主要诊断：二尖瓣狭窄 急性支气管炎 类风湿性关节炎其他诊断：住院科别：普通内科 没有相关治疗的资料。 选择首先提到的二尖瓣狭窄。,（3）记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状：如果症状或体征科分类到第十八章“症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类到其他处者”或二十一章“影响健康状态和与保健机构接触的因素”，而且是接受治疗的其他诊断所表现的体征、症状或问题，那么要选择后者为主要诊断。 例1、主要诊断：血尿其他诊断：下肢静脉曲张 膀胱移行性乳头状瘤 选择：膀胱移行性乳头状瘤 例2、主要诊断：腹痛其他诊断：急性阑尾炎选择：急性阑尾炎,（4）特异性：当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者。 例1、主要诊断：脑血管意外其他诊断：糖尿病 高血压 脑出血 选择：脑出血 例2、主要诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 选择：风湿性二尖瓣狭窄,（5）主要诊断的取舍：记录为主要诊断是症状或体征，而且可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，选择症状为主要诊断。当有症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某个可疑诊断的表现时，选择症状或体征为主要诊断。当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定某一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的诊断为主要诊断。例1、主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛 其他诊断： 选择：头痛例2、主要诊断：腹痛 肠梗阻待除外 其他诊断： 选择：腹痛例3、主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎 其他诊断： 选择：急性胆囊炎,疾病诊断的填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，为治的疾病及陈旧性情况在后（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后（3）本科疾病在前，他科疾病在后（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后（5）有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术 治疗的疾病相一致，甲状腺切除术甲状腺 肿、癌、瘤,主要手术及操作选择原则,一、定义：手术：以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作，是外科的主要治疗方式，俗称“开刀”，目的是医治或诊断疾病，如去除病变组织、修复损伤、移植器官，改善机体的功能和形态等。早期的手术定义局限为，在手术室进行的，采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。广泛的定义：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术，内科非手术性诊断或治疗性操作，实验室检查及少量对标本诊断性操作的名称分类。主要手术和操作，是指患者本人住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。手术和操作，包括下面三种情形：（1）传统意义的手术：在手术室进行的，采用麻醉方式和利用手术刀的