创伤后机体反应

创伤后机体反应,滨州医学院附属医院麻醉科赵文香,定义：是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统为主的、多个系统参与的一系列非特异性适应反应,主要内容,创伤病理生理学机体反应的调控,病理生理学,免疫系统反应凝血系统神经内分泌系统反应代谢及器官系统的改变,神经内分泌系统反应,交感肾上腺髓质系统下丘脑垂体肾上腺皮质系统肾素血管紧张素醛固酮系统其它激素：生长激素，抗利尿激素，内啡肽、甲状腺素、胰高血糖素、胰岛素等,交感肾上腺髓质系统兴奋,心率、血压、心排血量等脏器血液供应呼吸系统代谢：促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离脂肪酸浓度升高，给组织、细胞提供更多的能量其它激素：增强促肾上腺皮质机宿糖皮质激素生长激素甲状腺素胰高血糖素和肾素的分泌抑制胰岛素分泌,交感-肾上腺髓质系统兴奋,创伤对机体的影响,各脏器血流灌注,各种创伤,肾脏等血流 皮肤、胃肠,交感神经兴奋,血流灌注维持心脑,缺血缺氧性损害肾脏、胃肠等,初期,过久过强,肾小球肾小管坏死,胃粘膜受损+胃酸,肠屏障损害细菌毒素入血,急性肾衰,应激性溃疡,MODS病生基础,下丘脑垂体肾上腺皮质系统,能量供应 糖皮质激素大量分泌改善心血管系统功能降低毛细血管通透性稳定溶酶体膜防止或减轻组织损伤抑制化学介质的合成，减轻炎症反应降低肾小球入球血管阻力增加肾小球滤过率,相关其它激素,生长激素分泌增多 促进蛋白质合成、细胞分裂和组织生长，有利于组织修复抗利尿激素内啡肽甲状腺素胰高血糖素升高 促进糖原分解和糖异生，升高血糖肾素-血管紧张素-醛固酮系统,免疫系统反应与炎症,非特异性防御反应 激活补体系统 激活磷脂酶A2 激活单核巨噬细胞,激活补体系统 创伤后损伤组织或病原微生物等异物 替代途径 经典途径 激活补体细胞裂解和促进吞噬作用抵抗微生物侵入，另外产生的补体片断具有炎症介质作用，可扩张血管，毛细血管通透性增加，平滑肌收缩,激活磷脂酶A2创伤后由于组织缺血-再灌注损伤释放的自由基，激活细胞膜的磷脂酶A2，细胞膜磷脂生成PG,白三希，血小板激活因子，使中性粒细胞聚集于病灶区释放氧自由基、花生四烯酸代谢产物、蛋白酶和溶酶体酶等引起微血栓形成，血管通透性增加和水肿,激活单核-吞噬细胞除产生与中性粒细胞相同介质外，更重要的是肿瘤坏死因子、白介素、干扰素、集落刺激因子等细胞因子,即有免疫调节及抗炎作用，又有致炎作用，其适量生长对机体有益，包括杀菌，增强免疫活性，促进创面愈合，清除受伤组织和异物。如果产生过多则可引起过度的全身炎症反应，损伤机体组织、细胞、降低免疫功能,机体对炎症反应的调控,炎症介质与抗炎介质平衡炎症介质：补体，PG，白三烯，血小板活化因子，肿瘤坏死因子，白介素1，白介素-6，白介素- 8，干扰素等内源性抗炎介质：PGE2, NO，细胞因子，IL-10 抗炎性内分泌激素：糖皮质激素，儿茶酚胺适量的抗炎介质有助于机体控制炎症，恢复内环境稳定,代偿性抗炎反应综合症（CARS) 即因抗炎介质过量释放，引起的免疫功能降低，以及对感染的易感性增加。 全身性炎症反应综合症（SIRS） 高代谢、高动力循环、细胞因子失控多器官功能障碍综合症（MODS),全身性炎症反应综合症（SIRS）,体温38， 或90bpmRR20白细胞12*109或合成 5. 体液 分布异常,代 谢,各种创伤,全身能量需求,对胰岛素敏感性,摄取利用葡萄糖能力血浆葡萄糖清除率,持续高血糖,脂肪供能葡萄糖脂肪氧化供能不全,酮血酮尿pH,肌蛋白分解加速,负氮平衡,循环系统,创伤早期当创伤引起的各种变化不能及时纠正，加之交感神经持续兴奋引起的微血管舒缩功能失调，液体转移至组织间隙，导致前负荷降低。心输出量减少严重者可致休克。创伤后叫交感神经兴奋 、儿茶酚胺升高是有益的，超过一定限度则引起心肌损害和心律失常：（1）儿茶酚胺增加心肌耗氧量，使心肌缺氧（2）心肌细胞的钙内流增加，形成钙超载，导致心肌生物电活动和收缩功能发生改变（3）儿茶酚胺的氧化产物对心肌的损害（4）儿茶酚胺自氧化过程产生的氧自由基损害细胞膜（5）交感神经兴奋引起的冠状动脉痉挛以及儿茶酚胺诱发血小板聚集导致心肌缺血和缺血再灌注（6）交感神经兴奋降低室颤阈易于发生心律失常甚至心室纤颤,呼吸系统,早期创伤后如果发生全身性炎症反应综合症，可引起急性肺损伤，严重者可导致急性呼吸窘迫综合征。,消化系统,胃肠道的改变肝大量合成多种保护性物质如急性蛋白：C反应蛋白、抗胰蛋白酶、补体蛋白、纤维连接蛋白、铜蓝蛋白、血清淀粉样A蛋白。其主要保护作用（1）抑制蛋白酶的作用，防止或减轻组织损伤（2）抵抗致病微生物侵入（3）清除应急反应中产生的一些有害物质如过量的氧自由基（4）促进损伤细胞的修复。,中枢系统,创伤后抑郁和创伤后应急障碍创伤后抑郁表现为：自尊丧失；严重的悲观情绪；插入性偏执妄想；睡眠方式的改变；烦躁与孤独；有自杀倾向。,PTSD,定义：创伤后应激障碍（Posttraumatic Stress Disorder , PTSD）是指在经历重大创伤后个体出现反复体验当时的情景、回避行为、情感麻木和高度警觉状态。 PTSD患者除有精神障碍外还伴有有躯体症状如心绞痛、高血压、心律失常、呼吸困难、功能性消化不良和自主神经功能失调等临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为。简而言之：PTSD是一种创伤后的心理失平衡状态,Lima等人(1987)研究发现，在火山爆发七个月后，约有55%的幸存者有严重的忧郁，即使在五年后仍有30%幸存者具忧郁情绪(Lima et al, 1993)；Shore等人(1986)指出，在火山爆发两年内，有11%男性与21%女性出现PTSD、忧郁、焦虑症状。,创伤后机体反应的调控,一 机体对创伤后反应的调控,HPA的调控作用交感神经系统的调控作用急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用急性期蛋白主要参与机体防御反应调控热休克蛋白是普遍存在于生物体细胞中的一组高度保守的蛋白质分子家族。生理病理以及应急因素均可诱导其产生，它能够保护细胞并促进细胞从各种刺激所造成的损伤中自身修复，还具有抗炎征抗氧化剂抗细胞凋亡的作用。,二创伤后机体反应的人工调控,一、降低机体反应1。预防和消除应激源 （1）. 有效的镇痛 （2）. 液体治疗 （3）. 镇静 （4）. 心理治疗,2、免疫与炎症反应的调控,（1）. 免疫治疗 改善代谢 免疫增强药：左旋咪唑、胸腺肽、白介素、（2）. 抗炎治疗 糖皮质激素、非类固醇性抗炎药,3、预防或治疗应激性损伤,（1）. 循环系统： 肾上腺素受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 氧自由基清除剂 （2）. 消化系统： H2受体阻滞剂 胃粘膜保护剂 质子泵抑制剂,4、