消化道出血PPT课件

消化道出血,1,早期识别失血性低容量休克救急救命首先抗休克抢救尽快确诊病因实施合理治疗原则,2,定义,消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血，临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。,3,上消化道出血,来自食道、胃、十二指肠及胆道、胰腺等相关病变特别注意空肠、回肠的血管畸形病变胃肠道的息室病变,4,病 因一、上消化道疾病 指屈氏韧带以上，来自食管、胃、十二指肠，以及胆道、胰腺疾病引起的急性出血。常见有消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌等；少见病因有食管异物，吻合口糜烂或溃疡，食管胃联合撕裂（Mallory- Weises）综合征，胃动脉硬化，胃扭转，胃结核，胃窦部血管扩张，上消化道血管发育不良或畸形等。,5,Dieulafoys Lesion,6,Mallory-Weiss tear,7,隆起型胃癌(Borrmann Type I).,8,胃体溃疡型癌(Borrmann Type II),9,良性胃溃疡,10,Diffuse subepithelial hemorrhages,11,二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病,12,中度食管静脉曲张（红色征）,13,三、上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血胰腺疾病累及十二指肠 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管,14,四、全身性疾病 血管性疾病 血液病 尿毒症 结缔组织病急性感染 应激相关胃粘膜损伤,15,临床常见应激因素,严重创伤、大手术、休克、脑外伤感染、败血症、大面积烧、脑血管意外急性口服药物中毒，阿斯匹林、利血平、APC、朴热息痛、肾上腺皮质激素等多脏器功能不全严重精神应激,16,高危人群,颅脑创伤休克败血症严重黄疸多脏器功能衰竭长时间机械通气严重烧伤高龄（55岁）,合并凝血系统疾病脏器移植长期使用大剂量免疫抑制剂胃内幽门螺旋杆菌感染长期肠道外营养原有溃疡病史急性脑血管病,17,临床常见四大病因,消化性溃疡（约占50）肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂（约占25）急性胃粘膜病变（应激溃疡及糜烂，约占15）消化道肿瘤,18,临床表现,一、呕血与黑粪（特征性表现 ）上消化道大量出血之后，均有黑粪 出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性,19,二、失血性周围循环衰竭,一般症状表现:严重呈休克状态:神志、皮肤、尿量、CVP、血气等临床经验判断与参考数据：1、3、7、9 脉搏110次/分； 红细胞计数30%,20,三、贫血和血象变化,慢性出血可表现为贫血小细胞低色素性贫血急性大量出血后均有急性失血后贫血 一般须经3-4小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血 白细胞增高,21,四、发热,多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过38.5C ，持续35天降至正常。,22,五、氮质血症,肠性氮质血症 一过性氮质血症 由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭,23,诊 断 一、上消化道出血诊断的确立,呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性 临床表现血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据,24,（一）排除消化道以外的出血因素,1.排除进食引起的黑粪 如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂2.排除口、鼻、咽喉部出血，排除来自呼吸道出血,25,（二）判断上消化道还是下消化道出血,1.临床症状：黑便、呕血2.急诊胃镜检查 3.胃管抽吸胃液检查（适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者）4.下消化道出血的有关检查,26,二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,成人出血5-10ml/天粪便隐血试验出现阳性出血量50-100ml/天可出现黑粪胃内储积血量在250-300ml可引起呕血 出血量超过400-500ml，可出现全身症状短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现；失血量大于有效循环血容量20,27,急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助 ，但不可能据此对出血量作出精确的估计,28,三、出血的病因诊断,上腹痛 NSAID服用史或应激史肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史中年以上突然出现厌食、消瘦,29,四、出血是否停止的判断,生命体征（心率，血压）大便情况肠鸣音全血分析,30,考虑继续出血或再出血：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音亢进周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化,31,血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞压补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。积继续下降，网织细胞计数持续增高,32,实验室检查,33,（一）胃镜检查,是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法 多主张检查在出血后2448小时内进行，称急诊胃镜检查 可同时进行内镜止血治疗 急诊胃镜检查前所做的准备,34,胃镜下活动性出血的分类,35,急诊胃镜早期紧急胃镜是病因诊断的有效手段，前24小时出血部位和性质的诊断准确率高达8090，并可同时实施胃镜引导下的止血治疗禁忌症：HR120次/分，收缩压30mmHg，血红蛋白50g/L。纠正循环衰竭后，危重病人可在监护下胃镜检查,36,37,38,39,40,41,42,43,（二）X线钡餐检查,主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者 对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值 检查一般在出血停止数天后进行,44,（三）其它检查,选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗,45,治 疗,46,一、一般急救措施,应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。禁食严密监测患者生命体征。观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。根据情况进行心电监护,47,二、积极补充血容量,立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血,48,紧急输血指征：病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快心率大于120次/min或（及）收缩压低于12KPa即90mmHg（或较基础压下降30%）血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25%,49,三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施,(1) 药物治疗 ：垂体后叶素 、生长抑素及其衍生物奥曲肽；改善凝血机制的药物 (2) 气囊压迫术：三腔管，压迫总时间不宜超过24小时,50,(3) 内镜治疗 ：活动性出血者，内镜下注射硬化剂止血；已无活动性出血，套扎(4) 急症手术 ：出血不止，患者肝脏储备功能为Child-pugh A级者可行断流术(5) 介入治疗 ：TIPS,51,(6)预防再出血：食管静脉曲张出血者可用内镜治疗，首选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射； 药物治疗 ：受体阻滞剂；联用扩血管药物 手术 ：分流术或断流术加脾切除术 终末期 ：肝移植,52,（二）其它病因所致上消化道大量出血的止血措施,1. 抑制胃酸分泌的药物 ：H2RA或PPI 2. 内镜治疗 ：激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法 3. 手术治疗 4. 介入治疗 ：血管栓塞治疗,53,一般止血治疗,一.促凝血因子止血药物： 可影响某些凝血因子，促进或恢复凝血过程而止血。纤维蛋白原,凝血酶原复合物,凝血酶,立芷血(血凝酶),维生素K1、K3、K4、血小板、血浆、凝血因子等。二.纤溶抑制剂（抗纤溶止血药）： 氨基已酸、氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶等。三.作用于血管的药物： 能降低毛细血管通透性，增强毛细血管弹性，促进毛细血管断裂端的回缩而止血。云南白药，安络血，止血敏，垂体后叶素，卡洛磺钠等。,54,胃内 pH 对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长 4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,55,抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上,部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,56,预后估计,仅有15%-20%患者持续出血或反复出血，而主要是由于出血并发症而导致死亡如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，成为急性上消化道大量出血处理的重点,57,下消化道出血,58,病因一、肠道原发疾病,(一) 肿瘤和息肉(二) 炎症性病变(三) 血管病变(四) 肠壁结构性病变(五) 肛门病变 痔和肛裂,59,白血病和出血性疾病; 风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等; 恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血,病因二、全身疾病累及肠道,60,诊断,下消化道出血的诊断遵循上消化道诊断的基本原则一、除外上消化道出血二、下消化道出血的定位及病因诊断(一) 病史1. 年龄2. 出血前病史3. 粪便颜色和性状4. 伴随症状,61,(二) 体格检查应特别注意: 1. 皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张; 浅表淋巴结有无肿大2. 腹部检查要全面细致。特别注意腹部压痛及腹部包块3. 一定要常规检查肛门直肠, 注意痔、肛裂、瘘管; 直肠指检有无肿物,62,(三) 实验室检查常规血、尿、粪便及生化检查疑伤寒作血培养及肥达氏试验疑结核作结核菌素皮试疑全身性疾病作相应检查,63,(四) 影像学检查1.结肠镜检查是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法2.X线钡剂造影X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变, 一般主张进行双重气钡造影。小肠X线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法。X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行3.核素扫描或选择性腹部血管造影 必须在活动性出血时进行4.小肠镜检查国内仅少数医院5.胶囊胃镜检查,64,选择性动脉造影 胃镜未明确者可选择此项检查，动脉出血量0.51.0ml/min时，95显示出血部位造影剂外溢，有助于活动性出血的定位和血管瘤、血管畸形的诊断。,65,放射性核素检查 选择99m锝标记的自身红细胞静脉注射后行腹部照相闪烁扫描确定出血部位，明感性高达94，能确定0.05-0.1ml/min的出血灶。,66,(五) 其它检查：挂线试验(六) 手术探查：各种检查不能明确出血灶, 大出血持续危及患者生命, 必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现, 此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶,67,三、下消化道出血的诊断步骤,结合临床及必要辅助检查,确诊一般并不困难诊断困难的主要是反复发作的隐原性下消化道出血。多次胃镜及结肠镜检查均未能发现出血病变, 多为小肠出血。在出血停止期, 应对小肠作重点检查, 高质量的小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段, 有条件可作小肠镜检查在出血发作期, 应及时作99m锝标记红细胞静脉注射腹部核素扫描或腹腔动脉造影, 以期发现出血部位及病变出血不止危及生命者行手术探查, 探查时可辅以术中内镜检查,68,治疗,下消化道出血主要是病因治疗, 大出血时应积极抢救一、一般急救措施及补充血容量（同上消化道出血）二、止血治疗(一) 凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效(二) 内镜下止血(三) 血管活性药物应用(四) 动脉栓塞治疗(五) 紧急手术治疗 三、病因治疗,69,外科手术止血，首先积极内科保守治疗无效，约有25的急性上消化道出血的病人非手术治疗不能控制出血，尽力查明病因，严格控制手术指征，8小时内输血800ml或24小时输血1500ml以上，根据出血病因采用不同的手术止血。,70,常见出血原因的外科治疗：A. 胃十二指肠溃疡大出血，胃大部切除B. 出血性胃炎和应激性溃疡大出血，迷走神经切断加幽门成形术，迷走神经干切断加胃次全切除术，全胃切除术，胃次全切除术,71,C. 门脉高压症大出血，急性出血 期多采用 断流手术治疗，或采 用脾切除加喷门周围 血管断裂术D. 胃