功血 最新ppt演示课件

功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine Bleeding,功能失调性子宫出血,简称：功血指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,定义,女性生殖功能周期性特征：,卵巢周期性排卵 支持生殖的激素周期性变化 下丘脑垂体卵巢（H-P-O）的内分泌调节轴 灵长类生殖周期也称月经周期,月经周期,月经血来源及特征,12h塌陷缺血的内膜功能层的血管破口，血流缓慢、量少 （血管内凝血，血小板血栓） 2436h功能层脱落，基底层血管残端暴露，血量多 36 h内膜血管残端血栓形成及内膜修复，出血减少并停止 月经血：75动脉血与25静脉血 包含子宫内膜组织碎片、前列腺素（子宫收缩作用）、 来 自内膜的大量纤维蛋白溶酶（液化作用，不凝）,月经周期,正常月经规律性、自限性,经期内膜崩解为全内膜性，脱落迅速而完全，并在雌 激素作用下内膜再生修复使经血停止。 流血的自控机制与雌、孕激素顺序作用有关。下丘脑垂体卵巢轴完整而协调的神经内分泌功能有关,月经周期,分 类,无排卵性功能失调性子宫出血70-80% ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)排卵性月经失调20-30% (ovulatory menstrual dysfunction),功血分 类,无排卵性功能失调性子宫出血,病因和病理生理 子宫内膜病理改变 临床表现诊断治疗,无排卵性功能失调性子宫出血内外因素：情绪、营养、代谢、环境、气候、慢性疾病、过度运动等大脑皮层、中枢神经系统,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,病因和病理生理,青春期功血,H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成,病因和病理生理,绝经过渡期功血,卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻,病因和病理生理,低水平雌激素维持在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,高水平雌激素且维持在有效浓度,病因和病理生理,子宫内膜出血自限机制缺陷,组织脆性增加 内膜间质缺乏孕激素作用子宫内膜脱落不完全致修复困难 缺乏足够组织丢失量血管结构与功能异常 小A缺乏螺旋化，收缩不力凝血与纤溶异常 纤溶亢进；凝血功能缺陷血管舒张因子异常 增生期内膜含PGE2血管 扩张，出血,病因和病理生理,子宫内膜病理变化,子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasia）单纯型增生 (simple hyperplasia)复杂型增生 (complex hyperplasia)不典型增生 (atypical hyperplasia)增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium)萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium),类型 腺体 间质 腺上皮 预后简单型 密集 增生 单层 1Ca 轮廓不规则 假复层 腺腔扩大复杂型 高度增生 减少 复层 3Ca 背靠背 假复层 不典型 异型增生 核分裂相 15 Ca(前者基础上),子宫内膜增生症比较,子宫内膜单纯型增生,子宫内膜复杂型增生,子宫内膜不典型增生,萎缩型子宫内膜 腺体 少而小, 腺管狭而直,腺上皮单层立方形或低柱状, 间质 少而致密,临床表现,子宫不规则出血继发贫血可导致休克,1病史,异常子宫出血的类型、患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病,诊断,2体格检查,包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变,诊断,3辅助检查,（1） 诊断性刮宫（2）盆腔B型超声检查（3）宫腔镜检查（4）基础体温呈单相型（5）激素测定 血孕酮值 血睾酮、催乳激素 甲状腺功能,诊断,（6）宫颈粘液结晶（7）宫颈细胞学（8）妊娠试验（9）血RT（10）凝血功能,无排卵性功血,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤生殖器官感染生殖器官损伤,激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血全身性疾病如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等,一般治疗药物治疗手术治疗,治疗,一般治疗,预防感染纠正贫血加强营养，保证休息,治疗,药物治疗 - 功血的一线治疗,治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,1. 止血,少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应重新考虑功血诊断,止血,1）雌激素 尤其适用青春期和生育年龄无排卵性功血,短期内修复创面 血红蛋白小于70g/L,适应证： 用于急性大量出血者：大剂量 CEE1.25-2.5mg q6h起 间断性少量长期出血者：生理替代剂量 CEE1.25mg qd起,21d,后7-10天加P禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者,止血,2）孕激素 体内已有一定雌激素水平的功血患者,作用机制： 子宫内膜转化为分泌期,起药物性刮宫作用子宫内膜脱落法 (药物刮宫) P5-10天孕激素内膜萎缩法 P全周期 常用药物17-羟孕酮衍生物 （ 甲羟孕酮） 19-去甲睾酮衍生物 （炔诺酮 举例）,止血,3）联合用药 (注意OC禁忌证),口服避孕药 复方低剂量避孕药(妈富隆）： 出血量不太多- 36个周期 大量出血 - 减量原则 雌、孕、雄激素 如三合激素 - 减量原则 (黄体酮12.5mg,苯甲酸雌二醇1.25mg,睾酮25mg),止血,4）雄激素：抗雌激素作用，减少盆腔充血，增加子宫血管张力 适用于绝经过渡期功血5）宫内孕激素释放系统： 严重月经过多。80-90% 减少 或闭经 6）其他：抗纤溶药物 如氨甲环酸（妥塞敏） 促凝药物 如立止血针剂 非甾体类抗炎药物如非甾体前列腺素酶抑制剂 (改变TxA2与PGI2比例) (NSAIDs) 甲灭酸 氯灭酸,止血,2. 调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者 需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期对绝经过渡期患者 起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生,调整周期,1）雌、孕激素序贯法：适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素水平较低者,模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，引起周期性脱落。,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,结合雌激素1.25mg/d,黄体酮10mg/d,调整周期,2）雌、孕激素联合法：复方低剂量避孕药,适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血OC*3周期，可重复应用,调整周期,3）后半周期疗法：,适用于青春期或绝经过渡期功血月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,调整周期,3. 促排卵,青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵药物：氯米芬 绒促性素 尿促性素,促排卵,1. 止血 1)E 2)P 3）联合用药E+P,E+P+T 4)T 5)宫内IUD-P 6) 其他2. 调整月经周期 1）雌、孕激素序贯法 2）雌、孕激素联合法 3）P后半周期疗法3. 促排卵 有生育要求者,无排卵性功血药物治疗 小结,手术治疗,刮宫术： 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术： 适用于经量多的绝经过渡期功血 经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术： 经各种治疗效果不佳，伴子宫内膜增生症，知情选择,排卵性月经失调,黄体功能不足 （luteal phase defect, LPD）子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium),黄体功能不足,黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短,病 因,黄体功能不足,发病机制,卵泡发育不良卵泡期FSH缺乏LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷高催乳激素血症,神经内分泌调节功能紊乱,发病机制,病理：,子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步,病理,临床表现,月经周期缩短月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产,临床表现,诊断,临床表现基础体温双相型，高相期小于11日子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日,诊断,治疗,促进卵泡发育 氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰，避免黄体过早衰退,治疗,治 疗,黄体功能刺激疗法 基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 10002000U，共5次黄体功能补充疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日合并高催乳激素血症的治疗： 溴隐亭2.5-5.0mg/d,治疗,子宫内膜不规则脱落,黄体发育良好但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落,病因,黄体萎缩不全,发病机制,下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱溶黄体机制失常,内膜持续受孕激素影响,不能如期完整脱落,发病机制,病理,月经期第56日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜 正常月经期第34日，分泌反应的子宫内膜已全部脱落,病理,临床表现与诊断,月经周期正常，但经期延长9-10天，且出血量多基础体温呈双相型，但下降缓慢在月经第56日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，