重症社区获得性肺炎诊断治疗进展PPT演示课件

重症社区获得性肺炎诊断治疗进展,概述,流行病学美国每年有560 万人感染CAP住院患者平均病死率高达12%占各类死亡原因的第4 位英国每年约有25 万成人诊断为CAP8 .5万例患者需住院治疗病死率达6 %15 %,重症CAP的流行病学,发病率：资料不多Torres（1984-1987）：重症CAP需入住ICU的病人占10%Torres（1996-1998）（包括2个冬季）达16%。其他作者的研究发现其发病率分别为3%-5%和18%。如果按2-4/1000人/年的CAP发病率，约20%需要住院和10%的病人需要ICU治疗的资料估算，重症CAP的发生率大约为4-8/100，000。在老年群体，肺炎的发病率达30/1000人/年，重症CAP的发病率为6/10，000/年。,重症CAP的流行病学,基础疾病：最多的是COPD,占1/3-1/2。其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。大约有1/3的重症CAP病人既往健康。,概述,重症社区获得性肺炎（SCAP）研究热点病情严重性的评估病原学诊断实验治疗方法,病情严重性的评估各国指南1.1,ATS指南2001(1) 主要标准: 需要机械通气48h 内肺部浸润扩大50%脓毒性休克急性肾功能损害,病情严重性的评估各国指南1.2,ATS指南2001(2)次要标准呼吸频率30 次/m inPaO 2/FiO2250病变累及双肺或多肺叶收缩压90mmHg舒张压7mmol/L呼吸频率30次/分低血压（收缩压 30次/min +20 SBP 40C +15 P 125/min +10实验室和X线发现 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积 30% +10 PaO2 0.05找到致病菌仍很重要调整初治方案使用特异性更高、毒性更小的抗菌素减少医疗费用,Leroy O, et al.Chest 2003, 124:11791180,中小剂量糖皮质激素（GC）的作用,大剂量短期应用不能减少病死率，甚至有害适当应用中小剂量GC能改善脓毒性休克患者的预后研究目标重症肺炎患者应用GC？给药时间？剂量？疗程？预后？,中小剂量糖皮质激素的作用,Dellinger等2004严重感染和脓毒性休克治疗指南推荐脓毒性休克患者每日氢化可的松用量不超过300mg分34次或者持续静脉给药疗程57天,Dellinger R P, Carlet J M, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med, 2004, 30:536-555,中小剂量糖皮质激素的作用,Confalonieri M等46名重症肺炎患者有效抗生素+氢化可的松（首次静脉推注200mg，继以10mg/h持续静脉滴注7天）结果GC能减少重症肺炎的病死率和患者住院时间 不足样本量小,Confalonieri M的试验设计,Confalonieri M的结果1,Confalonieri M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005, 171(3):242-248,Confalonieri M的结果2,Confalonieri M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005, 171(3):242-248,GC可能的作用机制,重症肺炎时失控性炎症反应综合征相对性肾上腺皮质功能不全，GC分泌量相对不足小剂量GC的作用改善血管收缩性及血流动力学抑制炎症细胞的募集，增生抑制炎症介质的释放减轻炎症反应，改善患者病情,ACTH刺激实验阴性或阳性对小剂量糖皮质激素疗效的差别无统计学意义?,Peter C. Minneci, et al. MetaAnalysis:J Ann Intern Med 2004,141: 47,糖皮质激素疗效,现有研究证实，小剂量糖皮质激素对脓毒性休克有益，对无休克的脓毒症患者的疗效尚需进一步研究证实,其他治疗进展,治疗由肺炎所致的脓毒症：活化蛋白C加强的胰岛素疗法早期复苏目标导向治疗,肺炎,肺部炎症,机械通气,通气诱导肺损伤,表面活性物质破坏和灭活,微血管损伤,肺泡-毛细血管膜完整性减低,细菌和前炎症因子易位,肺水肿增加和淋巴回流增加,循环细菌和前炎症因子增加,全身炎症反应增加,Sepsis and /or MOD,肺炎机械通气病人放大全身炎症反应图解,Clin Chest Med 2005;26:19,Drotrecogin alfa,PROWESS N Engl J Med 2001;344:6991690病人随机接受96小时的安慰剂或24ug/kg/h Drotrecogin alfa，肺炎病人占53.6%，各组均有70%以上病人需要机械通气病死率：安慰剂组30.8%，治疗组24.7%（P=0.005）ADDRESS研究（Edward 2004）：决定是否可用于轻症sepsis病人，已被终止，提示该药对低死亡危险的病人使用无益,加强胰岛素疗法,Van Den Berghe (N Engl J Med 2001;345)1548外科ICU病人随机分为常规治疗组（血糖215mg/dl时静脉使用胰岛素以维持血糖180-200 mg/dl；加强治疗组（持续静脉使用胰岛素维持血糖80-110 mg/dl）常规治疗组63名病人死亡（8%），加强治疗组死亡35名（4.6%）。血流感染减少了46%，肾衰需要血滤或透析者减少了41%，50%的红细胞输注和44%危重病人多发性神经病发生率,早期复苏目前导向治疗,Rivers (N Engl J Med 2001;345:1368)263病人随机分为6小时EGDT治疗组和常规治疗组。二组1/3以上病人入院时诊断有肺炎常规组：维持CVP 8-12mmHg, MAP65mmHg, 尿量0.5ml/kg/hEGDT：动脉血气乳酸、碱剩余、PH正常，ScvO270%（晶体液、血管活性药、红细胞输注）EGDT组病死率30.5%，常规组46.5%,预 防,SCAP的预防措施目前尚无定论疫苗研制 (如肺炎链球菌疫苗)为防治开辟了一条新途径多糖疫苗的有效性仍然是有争议的问题肺炎球菌疫苗发展的进一步研究将集中于新靶位的寻找，探索儿科偶合作用的成人疫苗,ACIP推荐肺炎球菌疫苗使用概况,ACIP推荐的流感疫苗使用概况,展 望,SCAP一般是严重