椎间盘突出症的微创

颈、胸、腰椎间盘突出症的微创治疗,RF+O3消融术,主讲人：XX,1,椎间盘的解剖结构 1、软骨终板：由圆形的软骨细胞构成，在椎体的上下各一个，平均厚度为一个毫米，在成人时为纤维环的附着带。 2、纤维环：由胶原纤维构成，分为内、中、外三层，其前侧和两侧部分较厚，约等于后侧部分的两倍，后侧部分最薄，一般有12层纤维组成。 3、髓核：呈果冻样组织，约占椎间盘横断面50%，由胶原蛋白和蛋白多糖组成。,2,3,生理弯曲形成的过程,4,关于颈椎,5,椎弓根,椎弓板,棘突,棘间韧带,黄韧带,棘上韧带,前纵带,体,纤维环,间孔,6,7,8,9,10,11,关于腰椎,12,13,14,脊髓及神经根,在脊髓圆锥以下的腰骶神经根称为马尾，马尾由L2-5、S1-5及尾节发出的共10对神经根组成。,15,16,脊髓、脊神经与脊髓节段,脊神经节,前根,脊神经,后支,前支,后根,17,18,19,20,21,腰椎后面观,22,横突间韧带，棘上韧带，髂腰韧带（起自腰5横突，止于髂嵴后部内唇），骶髂关节韧带,23,提肋骨长短肌，横突间肌（前，后）,24,多裂肌（位于棘突与横突间），腰方肌（起髂腰韧带，止于L1-4横突及第12肋下缘）,25,肋间外肌,26,竖脊肌：胸棘肌、胸最长肌+腰髂肋肌,27,下后锯肌,28,胸腰筋膜,29,背阔肌，斜方肌（上方小三角）,30,神经的走形分布,31,椎间盘的生理功能 1、保持脊柱的高度； 2、联合椎间盘上下两椎体，并使其间有一定的活动度； 3、使椎体表面承受相同的力； 4、力传导的缓冲作用； 5、保持侧方关节突一定的距离和高度； 6、保持椎间孔的大小； 7、维持脊柱的生理曲度。,32,椎间盘突出症的基本因素 1、椎间盘的退变；2、椎间盘纤维环的断裂。,33,椎间盘突出症的诱发因素 1、过度负荷； 2、急性损伤； 3、脊柱畸形或脊柱生理曲度改变； 4、长期震动性工作； 5、其他，如年龄、身高、种族、遗传因素及妊娠、糖尿病等。,34,椎间盘突出症的发生机理 椎间盘突出是纤维环断裂及髓核突出，而且首先是纤维环断裂，它与脊椎过度负荷、急性损伤、长期反复的慢性损伤的累加、脊柱本身的畸形等有主要关系。引起纤维环破裂的原因一是损伤、二是退变，两者常同时存在，互为因果，相互影响。,35,椎间盘突出症的病理分型 1、局限型纤维环膨出； 2、椎间盘突出：移位的髓核限于很小几层的纤维环内，切开纤维环自行突出； 3、椎间盘脱出：移位的髓核穿过纤维环而位于后纵韧带之下； 4、椎间盘游离：突出的椎间盘髓核物质游离于椎管内，或硬膜外、椎间孔等处压迫神经根与马尾神经。,36,椎间盘突出症的治疗 1、保守治疗： 卧床休息； 药物治疗； 牵引疗法； 物理疗法； 推拿疗法； 针灸疗法； 封闭疗法； 小针刀疗法；,37,2、椎间盘突出症手术治疗经典手术方法：椎板开窗髓核摘除半椎板切除髓核摘除全椎板切除髓核摘除单侧椎板并关节突切除髓核摘除椎间孔开窗髓核摘除椎间孔切除髓核摘除 椎间盘摘除固定植骨融合内术椎间盘置换术髓核置换术,38,3、微创治疗原胶酶溶盘术经皮椎间盘切吸术（PLD)经皮穿刺内镜椎间盘切除术(PED)经皮激光椎间盘减压术(PLDD)经皮穿刺O3消融术经皮穿刺射频消融术(RF)显微椎间盘切除术（MLD)经腹穿刺椎间盘髓核摘除术（TALD)髓核成形术等离子消融术显微内镜椎间盘切除术（MED)腹腔镜前路腰椎间盘切除术基因疗法重叠疗法,39,椎间盘射频消融术 射频消融术是继化学溶核术、经皮腰椎间盘切割抽吸术后兴起的又一微创治疗腰椎间盘突出方法。椎间盘射频消融术介入手术由于具有创伤小、安全、成功率高、患者轻易接受等优点，已成为腰椎颈椎疾病的一种治疗方法。 椎间盘射频消融术亦称微创椎间盘射频消融术 (PIRFT)、椎间盘射频靶点热凝术，是指将射频针穿刺到突出椎间盘之突出物内加温，使突出物发生蛋白凝固、突出物内压降低而回缩，同时修复纤维环，缓 解对神经的压迫与刺激，达到不影响椎间盘内髓核的作用。椎间盘射频消融术主要用于椎间盘源性腰痛。,40,RF的治疗原理 原理：射频消融术治疗腰椎间盘突出需在C臂X光机的帮助下，准确定位病变腰椎的间隙，在局部麻醉下穿入一根0.7毫米大小的定位空心针，然后将射频导丝经定位空心针插入进行治疗，治疗只需3-5分钟，效果立竿见影。椎间盘射频消融术优点：微创：创口只有0.7毫米左右，手术过程中几乎不出血。 无痛：只需作皮下局麻，手术过程几乎无痛。 手术安全，手术后并发症及手术风险极低。 恢复快：3天后即可下地活动和开始腰背肌功能锻炼，一周左右出院。,41,人体组织的阻抗值,42,O3消融术的发展历史 1988年，意大利医生Verga首先提倡在椎旁注射O2、O3混合气体，以治疗椎间盘突出引起的腰腿痛。1998年，Muto较早报道椎间盘内注射O2、O3混合气体的临床应用，近年来该技术在欧洲尤其是在意大利、法国、德国获 了较满意的疗效。,43,O3消融术的治疗原理 O3是一种强氧化剂，它具有不稳定性和很强的氧化能力，在常温下，它的半衰期为20分钟。在构成椎间盘软骨终板纤维环髓核的组织结构中，髓核中蛋白多糖的含量最高，达髓核干重的40-60%，臭氧浓度在40ug/ml以上时能够有效的氧化和分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物。,44,椎间盘突出症治疗的新趋势 射频联合臭氧：先用射频热凝术减压后，再给予适当高浓度臭氧，可以明显减轻射频热凝术的不良反应，增强近期和远期疗效。,45,RF+O3消融术的适应症1、包容型、非游离型的椎间盘突出2、症状、体征与影像学检查相一致3、保守治疗两个月无效,46,RF+O3消融术的禁忌症 1、椎间盘脱出、游离或骨性压迫为致病因素的患者 2 、影像学有节段失稳者 3、出血倾向、严重的心脑血管疾病及精神、心理障碍者,47,操作方法1、体位 颈椎体位：颈椎后仰平卧于介入床上，颈肩部垫一薄枕。 胸、腰椎体位：患者患侧在上，双下肢屈曲侧卧于介入床上，腰部垫一薄枕。2、确定穿刺点 颈椎穿刺点： C臂透视下，于病变椎间盘的健侧上方为穿刺点。 胸、腰椎穿刺点：在病变椎间盘的患侧上方8-12厘米为穿刺点。,48,3、皮肤消毒铺无菌孔巾。 4、麻醉： C臂透视下，0.5%的利多卡因局部浸润麻醉。,49,5、椎间盘穿刺途径 前外侧入路：用于颈椎间盘的穿刺。病人取仰卧位，术者手指推移气管与颈动脉鞘的间隙，穿刺针经此间隙进入椎间盘。,50,51,后外侧入路：用于胸、腰椎间盘穿刺。患者取侧卧位或俯卧位，穿刺针经棘突旁8-12cm为穿刺进入点。,52,鞘膜间隙入路,4.穿刺入路,53,小关节内侧缘穿刺法,此法适用于L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出的穿刺治疗，包括中央型、中央旁型、侧隐窝形椎间盘膨出、突出、轻度脱垂及后缘纤维环破裂等。,54,方法：穿刺成功的关键在于穿刺点的选择,以L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出穿刺为例，通过仔细阅读病人的腰椎CT片、X线片来选择进针点，大部分病人L3/4、L4/5进针点易在棘间水平线偏下方（因椎体间隙要高于椎板间隙）；而L5/S1椎间盘穿刺点易在棘间水平线偏上方(因腰骶角的原因)。但冠状位的调整时应根据突出的位置而定，一般靠近中央者易靠近小关节侧，而外侧突出者易靠近中央进针。,55,注意事项 以上穿刺均应在椎管以外黄韧带上调整，以免过多损伤硬膜囊。 L1/2、L2/3椎间盘突出穿刺时不宜用此法，因为(1) 椎体间隙与椎板间隙相对应距离太远，(2)部分病人脊髓可延伸至L2/3，故避免损伤脊髓。腰椎小关节增生内聚椎板间隙严重狭窄者不宜应用此法。,56,57,腰椎滑脱治疗,58,小关节内侧缘入路：用于腰4/5或腰5骶1椎间盘穿刺。,59,术前术后,60,6、导入光纤7、连接激光器8、激光减压9、臭氧消融,61,10、术后处理,、卧床休息、颈托或腰围固定、药物治疗,62,治疗效果的决定因素,椎间盘突出症本身的发病机理决定了它的可复发性疗效的好坏不仅取决于诊断，治疗本身，更重要的在于改变您不健康的生活行为。预防保健至关重要。,63,保健篇,64,不同姿态对下腰椎载荷的影响,65,休息的学问,66,腰背肌训