女性常见泌尿系疾病防治

女性常见泌尿系疾病诊治,南华大学附属南华医院泌尿外科,1,2,美 国急性膀胱炎每年就诊3600万(18-75y)，治疗费用达16亿美元。女性尿路感染发生率比男性高9倍。大多数妇女在其一生中会发生2次或多次泌尿系感染在美国,估计有4百万-6百万急性细菌性膀胱炎累及年轻妇女,其中20-40岁的患者占25%-30%每1年11%妇女尿路感染。妇女一生中50%-60%至少一次尿路感染。,3,分 类,侵犯部位: 上尿路感染：主要是肾盂肾炎（acute pyelonephritis ） 下尿路感染：主要是膀胱炎（acute cystitis ）临床治疗和预后不同: 急性女性非复杂性膀胱炎 急性女性非复杂性肾盂肾炎 再发性尿路感染:复发和重新感染 (6个月2次或1年内3次),4,尿路感染的病原学,细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等细菌主要致病菌 大肠杆菌 75%-90其次 腐物寄生葡萄球菌 5%-15%少数是肠球菌、肺炎克雷白氏杆菌、绿脓杆菌,5,发 病 机 制,感染途径机体的防御机能易感因素细菌的致病力,6,上行感染（尿道膀胱输尿管肾脏）女性易尿感。危险因素：有尿感病史、性生活频繁、尿流不畅、医源性逆行操作等。血行感染：少见。发生在原存在严重尿路梗阻或免疫力极差患者。淋巴道途径：更少。,7,尿液机械性冲洗作用尿液：尿素、渗透压和pH的改变膀胱粘膜分泌相应的抗体IgA、IgG及吞噬细胞尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群尿道括约肌的屏障作用,8,尿路有复杂情况 ：最主要、复杂性尿感尿路器质性梗阻：肾内、肾外尿路功能性梗阻：如膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux ）、尿路异物存在：如停留导管、结石肾实质病变 ：糖尿病肾病、多囊肾、肾移植泌尿系统畸形和结构异常：后尿道瓣膜病变尿路器械的使用：膀胱镜检查、导尿或留置尿管 尿道内或尿道口周围的炎症病灶：妇科炎症机体抵抗力差：免疫抑制剂使用、肾移植术后、肾功能衰竭、全身性疾病局部使用杀精避孕药局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷,9,发 病 机 制,细菌的致病力,细菌的粘附力菌毛的作用:P菌毛细菌抗原: O, K, H,10,临床表现,膀胱炎：60%，症状和体征、尿检、致病菌肾盂肾炎：症状和体征、尿检、血WBC、致病菌无症状细菌尿：60女性 10%；孕妇5%非复杂性尿感-复杂性尿感再发性尿感 重新感染-不同菌株,1个月,膀胱炎 复 发- 同一菌株,103/ml 阳性球菌有意义,16,非离心清洁尿涂片革兰染色镜检 1个细菌/HP 105/ml(95%) 敏感性和特异性均为92% 清洁中段尿沉渣无染色： 20个细菌/HP 符合率90%以上化学性检查 亚硝酸盐试验： 硝酸 阴性杆菌 亚硝酸 敏感性约为70.4%，特异性约为99.5% 肠阴性杆菌科绝大部分为阳性 肠球菌、葡萄球菌、粪链球菌等则为阴性 浸试条法（Urine dipsticks） ：leukocyte esterase 白细胞酯酶 nitrite亚硝酸盐试验 筛选实验,17,细菌学检查的假阳性和假阴性,假阳性:收集中段尿时被白带污染 标本在室温1hr才接种 标本被污染 接种和细菌培养技术有错误假阴性: 7天内用过抗生素 频繁排尿，尿液膀胱内停留38，WBC，明显肋脊角疼痛和肾区叩击痛，白细胞管型； 停止治疗后4周内再发的病史； 有尿路梗阻或畸形等复杂性URI者； 致病菌为较罕见的绿脓杆菌、变形杆菌、粪链球菌； 经治疗后遗留肾功能损害，且能排除其他原因所致者； X线肾盂造影有异常影像学改变。,肾盂肾炎,1/3表现为膀胱炎者是肾盂肾炎！,21,治疗原则,治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感因素作初步判断。根据尿感的不同类型予不同的治疗 应在抗生素治疗前作细菌定量培养或尿革兰氏染色检查以明确诊断，同时进行药敏试验，以进一步指导治疗。合理的治疗方案是在获得最佳疗效的前提下，不良反应少，价格便宜。,22,治疗原则（续）,在无药敏试验结果时，应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌药物，如有效则不必改药。复方新诺明和喹诺酮类对大多数尿路感染细菌敏感，可作为一线经验用药抗菌治疗无效应注意细菌耐药、其他致病微生物感染（如真菌、结核等）以及是否存在梗阻、结石等复杂因素。,23,治疗原则（续）,临床的缓解并不表明细菌学的治愈，应在疗程结束后1周和1个月复查，以观察病人是否已治愈。尿路感染的治疗应根据尿路感染的不同类型予不同的治疗。在合理应用抗生素的基础上，应配合非抗生素治疗，如保证充足尿量、尽可能避免破坏尿路自身的局部防御机制、调节尿pH值等。,24,疗效的评定标准,见效：治疗后复查细菌尿转阴治愈：完成抗菌疗程后，菌尿转阴，停药 后1周和1个月再复查1次，无细菌 尿，或有细菌尿，但仅为重新感染， 可认为原先感染治愈。失败：治疗后仍有菌尿或在追踪期内复发。,25,各种类型尿路感染的治疗,急性膀胱炎,26,治疗目的：消除下尿路的表层粘膜的感染根除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物初诊用药：短程疗法（单剂疗法、 3天疗法），对非复杂性膀胱炎通常可治愈。单剂疗法：顿服一次较大剂量的抗生素 复方新诺明（含SMZ400g，TMP80mg）顿服6片、甲氧苄啶（TMP）0.4g顿服，氧氟沙星0.6g顿服。3天疗法：复方新诺明 2片 Bid，氧氟沙星 0.2 Bid最佳选择是3日疗法,27,不适用于孕期尿感、肾盂肾炎、持续7天以上尿路感染症状的患者、复杂性尿感、免疫抑制状态的患者、停留导管的患者和高度怀疑为耐药菌株尿感等患者。 治疗后应加以追踪，以判定疗效，并有助于尿感的定位诊断。,28,复诊时处理-停用抗生素7天后复诊:无症状-尿细菌定量培养尿培养结果若为阴性,可确诊为膀胱炎 ,且治愈。-1个月再复查尿培养结果若为阳性，且为同样细菌，为尿感复发，可诊为隐匿性肾盂肾炎。予14天抗菌治疗，按药敏选用。有症状-有细菌尿和脓尿，可诊为症状性肾盂肾炎。 14天抗菌治疗。若仍有细菌尿和脓尿，按药敏选药、6周长疗程、IVP 了解有无复杂因素。无细菌尿，但有脓尿，可拟诊为沙眼衣原体感染所致的尿道综合征 。尿培养阴性，也没有白细胞尿，则很可能是非感染性尿道综合征,29,3天疗法鉴别,下尿路症状的妇女,3天短程疗法（复方磺胺甲唑2片Bid，或氧氟沙星0.2g Bid）,尿常规和尿细菌定量培养,无症状尿培养培养阴性,细菌性膀胱炎（治愈）,症状复发尿培养阳性,隐匿性肾盂肾炎,有症状,肾盂肾炎,尿培养阳性,白细胞尿,有,尿培养阴性,沙眼衣原体感染所致的尿道综合征。但要注意排除尿路结核,无,尿培养阴性,非感染性尿道综合征,7天后,1周1个月之间,30,UTI诊断的一般程序,UTI 上UTI 急性肾盂肾炎 下UTI 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎影像学检查:发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称 肾脏缩小,31,各种类型尿路感染的治疗,急性女性肾盂肾炎,32,急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓度高及对致病微生物敏感的抗生素。治疗目的： 控制和预防败血症 清除进入泌尿道的致病菌 防止复发,33,抗生素的选用原则：根据药敏结果选用抗生素无药敏前，可选用半合成广谱青霉素（如氧哌嗪青霉素）、氨基甙类抗生素 、第三代头孢菌类抗生素 、单环内酰胺类抗生素 、氟喹诺酮类 。肾毒性小，副作用少的药物肾内和尿液内浓度高的药物根据病情合理用药和确定疗程用药至热退72小时后，继续口服有效抗生素，完成2周疗程。病情严重者联合用药：半合成广谱青霉素或第三代头孢菌类抗生素 +氨基甙类抗生素 G+球菌： +Ampicillin,34,轻型急性肾盂肾炎,口服有效抗生素1014天用药4872小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查。如在治疗14天后仍有菌尿，则可参考药敏试验改用有效药物，再用药6周。如果病人于近1年中已有多次症状性尿感发作，则应直接给予6周疗程。,35,中、重急性肾盂肾炎,有发热、腰痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状多为复杂性肾盂肾炎宜采用肌肉或静脉注射抗生素相对较轻者仅用一种抗生素即可；病情严重者，常需联合使用多种抗生素。 病情允许，尽快查有无尿路复杂因素，并及时解除。,36,各种类型尿路感染的治疗,妊娠期尿感,37,妊娠期妇女易发生无症状性菌尿，发生率约4%-7%，未经治疗者约5%-40%发展为有症状的尿路感染，甚至急性肾盂肾炎，而且早产、低出生体重儿的发生率在未治疗妇女中高。不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗。治疗同一般尿路感染：妊娠期的下尿路感染与非妊娠相同单剂量的抗生素治疗应避免，至少7天应选用毒性比较低的药物，如头孢霉素、氨苄、阿莫西林等。应密切随访，即治疗后应作尿培养以确保治愈，以后每月复查1次，直至分娩。 妊娠中反复发生者，长疗程低剂量抑菌治疗 。,38,各种类型尿路感染的治疗,无症状性菌尿,39,无症状尿感的处理 无症状菌尿 无复杂因素 合并复杂因素 妊娠 糖尿病 导尿管相关 治 疗7d 治疗 或观察 有症状时 出现症状 才处理 持续和复发 时才治疗 妊娠期间 长程预防用药,40,非妊娠妇女不予治疗老年人不予治疗孕妇应予治疗尿路有复杂情况的患者不少伴无症状性菌尿，因不能根治一般不宜治疗。,41,尿路感染的预防,坚持每天多饮水，每23小时排尿一次，以冲洗膀胱和尿道，避免细菌在尿路繁殖，这是最实用有效的预防方法。注意阴部的清洁，特别是女性病人，在月经、妊娠和产褥期，尤应注意。男性如包皮过长，应注意清洁，包茎应矫治。尽量避免使用尿路器械，必要时要严格无菌操作。,42,尿路感染的预防,与性生活有关的反复发作的尿感，于性生活后宜即排尿，并按常用量内服一个剂量的抗菌药作预防。膀胱-输尿管反流者要养成“二次排尿”的习惯。,43,其他预防方法,有人认为多饮水能在细菌粘附和侵入尿路上皮以前清除细菌,这种想法很有吸引力,但是事实上不是这样的。有学者在研究了18-30岁复发性UTI患者229例及对照组253例资料后发现,二者排尿习惯和饮水量差异无统计学意义。有报道规律饮用酸果蔓汁(cranberry juice)有降低细菌粘附的作用,但也有持有反对结论者有研究表明,乳酸菌通过竞争粘附受体和营养物,形成过氧化氢、乳酸等预防UTI。但是,阴道乳酸菌的种类不一样,正常妇女的乳酸菌更多的是产生过氧化氢,而UTI患者则不是这样。所以,每天吃乳酸菌产物并不能防止UTI 近来研究表明,阴道内放置乳酸菌有效其结论有待进一步证实目前，还没有可靠的酸性物质能够有效预防复发性UTI,44,其他预防方法,雌激素能够降低老年妇女UT