昏迷H

昏迷,第一节 昏迷的近义词 第二节 意识障碍及昏迷分级 第三节 昏迷病因 第四节 问诊要点,1,昏迷相关的近义词 昏迷：是指由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，对内外环境不能够认识，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。 眩晕：是因机体对空间定位障碍而产生的一种动性或位置性错觉。无意识障碍。 头昏/头晕：假性眩晕 晕厥/昏厥：是因各种原因导致一过性脑供血不足引起的短暂性意识丧失。特点是突然、短暂、自行完全恢复。,第一节 昏迷的近义词,2,一、眩晕分为真性眩晕和假性眩晕。真性眩晕是由眼、本体觉或前庭系统疾病引起的。有明显的外物或自身旋转感。假性眩晕多由全身系统性疾病引起，如心血管疾病、脑血管疾病、贫血、尿毒症、药物中毒、内分泌疾病及神经官能症等几乎都有轻重不等的头晕症状。患者感觉“飘飘荡荡”，没有明确转动感。,第一节 昏迷的近义词,3,二、晕厥大脑灌注压取决于体循环的动脉压，因此，任何引起心排出量下降或外周血管阻力降低的原因都可以引起晕厥。常见的原因有：神经反射性：自主神经调节失常，血管舒缩障碍，如直立位低血压等。心源性：多见于严重的快速或慢速心律失常、心脏停搏。任何体位均可发生，缺血严重时可伴有四肢抽搐、大小便失禁。脑血管疾病：多为突然发生的脑干供血不足所致，因脑干网状结构上行激活系统缺血而不能维持正常的意识状态，应称为短暂性脑（后循环）缺血发作。其他：也可见于低血糖、重度贫血及过度换气者。,第一节 昏迷的近义词,4,第二节 意识障碍及昏迷分级,5,6,7,嗜睡 somnolence是程度最浅的一种意识障碍，处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，刺激停止又复入睡。昏睡 stupor 较嗜睡更深的意识障碍，处于深睡状态，不易被唤醒，给予强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入深睡状态。各种反射活动存在。昏迷 coma最严重的意识障碍，觉醒状态、意识内容及随意运动完全丧失。去大脑皮质状态是大脑皮质受到严重的广泛损害，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。貌似清醒，但缺乏意识活动。,第二节 意识障碍及昏迷分级,8,9,10,最高15分。轻度昏迷 14-12分；中度昏迷 11-9分；重度昏迷 8分以下,11,二、昏迷分级可分三度或四度浅昏迷：意识丧失，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。随意活动消失，较少的无意识自发动作。各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，可有病理反射。生命体征平稳，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：随意活动完全消失，自发动作完全消失，对各种刺激皆无反应。各种反射消失（生理反射、病理反射）。生命体征不稳定，呼吸节律不规律，多伴有通气不足。极度昏迷：又称脑死亡。,第二节 意识障碍及昏迷分级,12,第三节 昏迷病因,13,一.颅内疾病 颅内感染 脑血管病 颅内占位性疾病 脑外伤 颅内压增高综合征 癫痫,第三节 昏迷病因,14,二.全身疾病全身急性感染性疾病：败血症 低氧血症：重症贫血、严重肺部疾病脑低灌注：低血容量休克、心源性疾病内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病昏迷；甲亢危象；肝性脑病，尿毒症性脑病 水、电解质酸碱平衡障碍：稀释性低钠血症 中毒：一氧化碳、有机磷农药、酒精、药物 物理因素所致疾病：中暑、电击伤,第三节 昏迷病因,15,16,17,第四节 问诊要点,昏迷的发生率起病的缓急既往病史伴随症状毒物接触史外伤环境因素,18,第四节 问诊要点,一、昏迷的发生率,急慢性脑血管病、中毒和低血糖是院外昏迷发生率最高的疾病,19,第四节 问诊要点,二、起病的缓急,突然起病：急性脑血管病、脑外伤、中毒、低血糖及癫痫等；缓慢起病：脑肿瘤、感染及代谢障碍性疾病如尿毒症、肺性脑病、肝性脑病等；,20,第四节 问诊要点,三、既往病史,昏迷前征兆；既往是否有类似的发作；外伤史；毒物接触史；高血压和动脉硬化史：急性脑血管病；糖尿病病史：低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷；其他疾病病史：癫痫、慢性肾病、肝病、肺部疾病、颅内占位性疾病等都可发生各自的昏迷。,21,第四节 问诊要点,四、伴随症状和体征,(1)体温：高热多见于感染、甲亢危象、中暑、脑性疟疾；脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷；(2)脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿-斯综合征。脉搏增快见于感染、吩噻嗪类等药物中毒等；(3)呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制；脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声；呼气带大蒜味见于有机磷中毒，烂苹果味见于酮症酸中毒，尿臭味见于尿毒症，肝臭见于肝昏迷，酒味见于酒精中毒等；(4)血压：低血压见于休克、阿斯综合征、甲状腺功能减退症、糖尿病、肾上腺皮质功能减退、镇静剂或安眠药中毒等。高血压见于急性脑血管病、高血压脑病等；,22,(5)皮肤：皮肤潮红见于感染与酒精中毒；樱桃红色见于CO中毒；发绀见于缺氧性疾病；苍白见于贫血、失血、休克；黄染见于肝胆疾病或溶血； (6)脑膜刺激征：颅内感染、蛛网膜下腔出血；(7)瞳孔：癫痫发作、巴比妥类中毒或缺氧时双侧瞳孔扩大；小脑幕疝常见一侧瞳孔扩大。吗啡、有机磷等中毒时瞳孔缩小。 (8)瘫痪：在半球病变中，偏瘫的肢体对疼痛刺激不起运动反应。对称的运动障碍，见于代谢性疾病，特别是缺氧，以及药物中毒引起的弥漫性神经元异常。(9)抽搐：癫痫、脑血管病；(10)头痛：颅内疾病；(11)神经系统定位体征：急性脑血管病；(12)呕吐：喷射性呕吐见于颅内高压，非喷射性见于颅外疾病。,23,第四节 问诊要点,五、其他,（1）毒物接触史：农药、一氧化碳等；（2）外伤：脑挫伤、颅内血肿等；（3）环境因素：气温、海拔高度等。,24,第五节 鉴别诊断,木僵：多见于精神分裂症患者。精神抑制状态：多见于癔病或严重精神打击后。闭锁综合征：只有眼睑活动，不能言语，四肢不能动。晕厥：,25,谢谢聆听！,26,纳洛酮 Naloxone,为阿片类受体拮抗药。主要用于：（1）阿片类药物过量中毒，或阿片类药物成瘾的诊断；（2）解除阿片类药物麻醉术后呼吸抑制及其他中枢抑制症状；（3）试用于急性酒精中毒、休克、中风及脑外伤的救治。（催醒）,27,临床表现,昏迷2小时。伴大小便失禁，身旁有呕吐物，没有发现抽搐。既往有2型糖尿病史，平时坚持胰岛素治疗，血糖控制良好。,28,体格检查,T 36.5，BP 113/60mmHg，P 82次/分，R 30次/分多汗，浅昏迷。双侧瞳孔等大等圆，2mm，对光反射存在。全身未见伤口。双肺可闻及散在湿罗音。肌张力增高，双侧Babinski征可疑。无抽搐。,29,呼吸频率,正常成年人静息状态下每分钟呼吸大约16-20（12-20）次。呼吸与脉搏的比是1：4，即每呼吸1次，脉搏搏动4次。小儿呼吸比成人快，每分钟可达2030次；新生儿的呼吸频率可达每分钟44次。1呼吸过速(tachypnea) ：指呼吸频率超过24次/分。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温升高1，呼吸大约增加4次/分。2呼吸过缓(bradypnea) ：指呼吸频率低于12次/分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。3呼吸频率伴呼吸深度的变化：呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等，以及肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等；呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张时，因机体供氧量增加需要增加肺内气体交换。Kussmauls respiration：是指各种酸中毒所导致的深长规则大呼吸，频率或快或慢。常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒。机制：代谢性酸中毒时，由于H+浓度升高，刺激颈动脉体化学感受器反射性兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸的深度和频率增加，导致CO2排出增多并使血浆H2CO3浓度降低，维持pH值在正常范围内。,30,湿性罗音（水泡音）,发生机制：呼吸时，气流通过含有稀薄的分泌物的气管或支气管时，使分泌物形成水泡并迅速爆破而产生的声音。湿性罗音可以弥漫于全肺，也可以局限于肺的某一部位，吸气与呼气时均可听到，但以深吸气时更为明显。分类：按呼吸道腔径大小及分泌物多少，水泡音有大、中、小之分（或称粗、中、细湿罗音），分别产生于大、中、小支气管内。听诊特点：湿性罗音听诊特点呈间断性、短暂，位置比较固定，常在吸气末时更明显，咳嗽后减轻或消失。大水泡音，音强而调低；小水泡音，音弱而调高；中水泡音介于二者之间。小水泡音，最细者犹如捻发时所产生的声音，称为捻发音。 常见疾病：临床常见于支气管炎、肺炎、肺结核、肺淤血、肺水肿及支气管扩张。大水泡音多见于支气管扩张、肺结核空洞、肺水肿及昏迷等患者；中、小水泡音见于支气管肺炎、慢性支气管炎、肺间质纤维化等。,31,32,锥体系是大脑皮层下行控制躯体运动的最直接路径。锥体系是指由皮层发出并经延髓锥体抵达对侧脊髓前角的皮层脊髓束和抵达脑神经运动核的皮层脑干束。主要是发动和管理骨骼肌的随意运动，调节精细动作，保持运动的协调性。锥体外系：是指除锥体系以外的一切调节躯体运动的下行传导系。主要作用是调节肌紧张，配合锥体系协调随意运动，维持机体姿势平衡。,33,肌张力增高,表现为肌肉较硬，被动运动阻力增加，关节活动范围缩小，见于锥体系和锥体外系病变。锥体系病变表现为痉挛性肌张力增高，特点是其肌张力增高有选择性，上肢以内收肌、屈肌与旋前肌为主，下肢以伸肌肌张力增高占优势，上肢屈肌和下肢伸肌张力增高明显，被动运动患者关节开始时阻力较大，终了时变小即所谓折刀样肌张力增高。锥体外系病变表现为强直性肌张力增高，无论动作的速度、幅度、方向如何，都遇到均等的阻力。这种肌张力增高称为铅管样强直（不伴震颤），如因伴发震颤而产生交替性的松、紧变化，称为齿轮样强直（伴震颤）。,34,Babinski征,为锥体束病损时，大脑失去了对脑干的脊髓的抑制功能，而释放出的踝和趾背伸的反射作用检查方法：被检查者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。阳性反射特征：阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。,35,抽搐,抽搐是不随意运动的表现，是神经肌肉疾病的病理现象，表现为横 纹肌的不随意收缩。脑系疾病、传染病、中毒、头颅内伤、高热、癫痫、破伤风、狂犬病、缺钙等都可引起抽筋，这属全身性的，还有局部性的如腓肠肌痉挛，常由于急剧运动或工作疲劳或胫部剧烈扭拧引起。惊厥：是常见的一种不随意运动，这是全身或局部肌群发生的强直和阵挛性抽搐。全身性的如癫痫大发作 ，局限性的如局限性阗痫。惊厥可伴有或不伴有意识障碍。强直性痉挛：是指肌肉呈强直性收缩，例如癫痫大发作的强直期，手足搐搦症的手足部肌内痉挛，破伤风的牙关紧闭和有弓反张均属于此种类型。肌阵挛：是指一种短暂的、快速 的、触电样重复的肌肉收缩，可遍及数组肌群或地部分肌肉。肌阵挛可能轻微而不致引起肌体一部分的运动，也可能十分剧烈而使病者跌倒。震颤：是关节的促动肌与拮抗肌的有节律的轮替运动，其幅度可大可小，其速度可快可慢，因不同疾病而异。震颤的常见部位是手指、下颏、唇部和头部等处。,36,检查,血常规 Hb 152g/l；WBC 12.4109/L 伴“核左移”血糖 9mmol/L血气分析 PH:7.38，PaCO2:23.8，PaO2:83, Bicarb:24 mEq/L，O2Sat:96%胸片：双侧肺纹理增粗脑脊液检查、脑MRI有必要,37,中性粒细胞的核象,是指粒细胞的分叶状况，它反映粒细胞的成熟程度，而核象变化则可反映某些疾病的病情和预后。中性粒细胞核左移定义：是指外周血中性杆状核粒细胞增多或出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞。机制：正常时外周血中中性粒细胞的分叶以3叶居多，如杆状核粒细胞增多，或出现杆状以前幼稚阶段的粒细胞，称为核左移。核左移伴有白细胞总数增高者称再生性左移，表示机体的反应性强，骨髓造血功能旺盛，能释放大量的粒细胞至外周血中。常见疾病：常见于感染，尤其是化脓菌引起的急性感染，也可见于急性中毒、急性溶血、急性失血等。,38,中性粒细胞的核象,中性粒细胞核右移定义：中性粒细胞的分叶过多，若5 叶者超过3%时，称为中性粒细胞的核右移。机制：核右移是由于造血物质缺乏，使脱氧核糖核酸合成障碍，或造血功能减退所致。常见疾病：主要见于巨幼细胞性贫血、恶性贫血和应用抗代谢药物治疗后，感染的恢复期，也可出现一过性核右移现象。,39,非酮性高渗性糖尿病昏迷,是由于应激情况下体内胰岛素相对不足，因高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。下列因素存在时易诱发：严重的应激状态如急性感染、急性心梗、脑血管病、急性胰腺炎、尿毒症、烧伤、颅脑手术等。实验室诊断参考标准是：血糖33.3mmol/L；有效血浆渗透压320mOsm/L；血清碳酸氢15mmol/L，或动脉血pH7.30；尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。临床有意识障碍与显著脱水表现而血糖超33.3mmol/L，尿糖强阳性（肾阈值有改变者可以与血糖不相吻合），血浆有效渗透压超过330mOsm/L，若检查尿酮体为阴性或弱阳性者诊断成立。,40,PH:7.38动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，指物理溶解的二氧化碳所产生的张力。参考值 3545mmHg。衡量肺泡通气情况，反映