急诊大出血

急诊大出血的鉴别诊断与急救中山大学附属第一医院普内科马中02087330932Ma_,1,一、大咯血,2,一）定义 大咯血指喉以下的呼吸道包括喉腔、气管、支气管、肺组织的出血由咳嗽从口腔咯出； 4小时咯血量大于400毫升或1次咯血量超过300毫升称为大咯血； 量达1500毫升可出现休克； 大于2000毫升即可出现窒息死亡。,3,二）病因：常见的病因包括（1）支气管疾病：由支气管疾病引起的大咯血，以支气管扩张为最多见。支气管的炎症病变侵蚀邻近的血管壁，使血管的弹性纤维破环；或在支气管壁下形成“假性动脉瘤”，当病人用力咳嗽时咳破血管引起大咯血。支气管癌由于癌组织直接侵犯大血管壁使其破裂而致大咯血。,4,二）病因（2）肺部疾病：肺结核是大咯血常见病因之一，结核病变侵犯肺大血管如肺动脉分支破裂，尤其是空洞型肺结核，在空洞内形成“假性动脉瘤”，当病人咳嗽时破裂血管而引起大咯血；或血凝块虽能填塞空洞压迫血管暂时止血，但又可因血块溶解而再次出血。急性肺脓肿常因脓疡侵破小动脉而引起大咯血；慢性肺脓疡一般只引起小量咯血，偶尔可引起大咯血。,5,二）病因（3）心血管疾病：最常见引起大咯血的是二尖瓣狭窄和急性左心功能不全，因肺静脉与支气管静脉之间侧支循环的建立，肺静脉和肺毛细血管压升高，可引起肺水肿和使支气管粘膜下层的小静脉压升高，致静脉曲张破裂出血。 肺栓塞患者可直接因肺的动、静脉和支气管动脉的血栓形成，使远端的小血管缺血损伤而致大咯血。 近年来肺动脉飘浮导管检查日渐普遍，亦可引起肺血管床的损伤而咯血。,6,二）病因-（4）全身性疾病及其他：急性传染病（如肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热）、血液病（如 ITP，白血病，血友病等）、结缔组织病（如结节性多动脉炎）、白塞氏病、子宫内膜异位症等疾病， 使肺血管如微小血管受损、肺血管内皮细胞功能障碍、血管的脆性增加、血小板减少或功能障碍、或凝血因子的缺乏和功能异常（如肝功能严重障碍而致维生素K依赖性的凝血因子、合成不足）等因素，使机体的凝血功能障碍而致全身性出血和大咯血。,7,三）病情分析 大咯血可引起急性失血性休克、或因血块阻塞大气道引起窒息。 窒息的早期特征为：咯血突然减少或停止，同时感胸闷，喉头作响，烦躁不安，呼吸浅速或骤停，表情恐怖或呆滞，全身紫绀，双手乱抓，大汗淋漓，眼瞪口张，大小便失禁，一侧或双侧肺呼吸音消失；需立即抢救。,8,三）病情分析 另外还容易并发肺不张和肺部感染：因血块阻塞支气管或因应用大量镇静剂、镇咳剂等抑制了咳嗽而妨碍支气管分泌物的排出，阻塞支气管而导致阻塞性肺不张和继发肺部感染。 以下是几种常见引起大咯血疾病的临床表现，见教材。,9,四）诊断（1）病史：通过问诊与大咯血相关的病史、咯血诱因、量、尤其是伴随症状。咯血伴发热：可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩体，流行性出血热、支气管癌等。咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。咯血伴大量脓痰；可见于大肺脓疡、支气管扩张、支气管癌并感染等。,10,四）诊断（1）病史：通过问诊与大咯血相关的病史、咯血诱因、量、尤其是伴随症状。 咯血伴呛咳：可见于支气管癌、肺炎、支原体肺炎等。 咯血伴皮肤粘膜出血：注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。 咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞、重症肝炎等。,11,四）诊断 （2）体格检查：应注意有无肺部罗音、皮肤粘膜出血、淋巴结肿大、肝脾肿大、心脏杂音及体重减轻等。出血部位的判断可根据肺部体征及X线检查确定。（3）实验室检查及器械检查： 胸部X线检查：在病情许可的情况下，应及时摄X胸片，包括后前位和侧位，以便了解病变性质和出血部位。 肺动脉和支气管动脉造影可帮助精确判定出血部位，但多仅限于作栓塞治疗前行造影检查。支气管造影有助于支气管扩张的诊断。,12,四）诊断 （3）实验室检查及器械检查：纤维支气管镜检查：可发现支气管静脉曲张破裂出血、且能深入到亚肺段，对确定出血的部位及性质、有无肿瘤等能提供极大的帮助，并可在直视下取活组织作病理学检查。 实验室检查：注意痰液的性状及细菌、真菌和细胞学检查。疑为出血性疾病者应作血常规、血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间、肝功能、血氨、肾功能等的测定。,13,五）鉴别诊断： 大咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，用鼻咽镜检查，可见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。 大咯血与呕血的鉴别：见表15-1。,14,表15-1：大咯血与呕血的鉴别 鉴别项目 咯血 呕血病史 呼吸道疾病、心脏病如 上消化道疾病如 （肺结核、支气管扩张、肺癌等）（消化性溃疡、肝硬化等）前驱症状 喉痒、胸闷、咳嗽 上腹不适疼痛、恶心、呕吐等出血方式 咯出 呕出，可为喷射状血液性状 鲜红 棕黑色、暗红、有时鲜红色伴随症状 有痰液、泡沫状 伴胃内容物反应 碱性 酸性演变 咯血后常持续血痰数天， 呕血停止后无持续血痰， 除咽入多量的血液外，无黑便 但便血、柏油便常可持续数天,15,六）处理 迅速有效止血 保持呼吸道通畅 防止窒息及时对症治疗 控制病因及防治其并发症 抢救的重点是保持呼吸道通畅和纠正缺氧。,16,六）处理大咯血并发窒息 1）立即抱起病人下身，倒置使病人的身体躯干与床成4090角，另一个托下部向背部屈曲并拍击背部，流出肺内的血液。对一侧肺已切除的患者，余下的肺发生咯血致窒息者将病人卧于切除肺的一侧，健侧肺在上方，头低脚高。清除口腔中的血块。 2）若自主呼吸极弱或消失，则按“心肺脑复苏术”节进行抢救。在呼吸道通畅情况下同时用呼吸兴奋剂。,17,六）处理大咯血并发窒息,3）对于大咯血窒息的患者必要时可用气管插管或气管切开，通过冲洗和吸引，亦可迅速恢复呼吸通畅；若自主呼吸极弱或消失，则按“心肺脑复苏术”节进行抢救。 4）给以高流量吸氧：用鼻导管，36L/min。 5）大咯血并发窒息的局部止血治疗：对大咯血并发窒息和严重反复咯血病人如临床情况严重、肺功能较差、不适于手术治疗者，除了村、乡医的处理外，还可以采取局部止血治疗。,18,六）处理大咯血并发窒息局部止血：气管插管，将有侧孔较粗的鼻导管迅速插入气管内，边进边吸，到隆凸部位。支气管镜插入吸引，用硬质支气管镜放入填塞气囊止血和防止血液扩散至健侧； 用纤维支气管镜辩认出血的段、叶支气管口，而后将聚乙烯导管由活检孔插入至病变部位，并注4生理盐水50ml，留3060秒种后吸出，重复数次，因冷刺激使血管收缩而止血或注入凝血酶200400单位；,19,六）处理大咯血并发窒息局部止血： 或去甲肾上腺素液（810 mg加冷水6080ml混均）12ml； 亦有用血管气囊导管自纤维支气管镜活检孔插入至出血部位的段、叶支气管腔，注入气体充胀气囊后留置。 经24小时后放松气囊观察，若无继续出血即可拔除气囊导管。,20,六）处理大咯血的其他治疗措施 镇静 止咳 化痰 止血 抗休克 防治肺炎、肺不张及抗感染 积极治疗原发病等 及时转送到上级医院,21,二、急性上消化道大出血,22,一）定义 上消化道大出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠、胰腺和胆道等病变引起的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。 大出血一般是指在短时间内失血量超过1000ml、或达循环血量的20%。,23,二）病因 1）上胃肠道疾病：如食管贲门黏膜撕裂综合征、消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、恶性肿瘤等。 2）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。 3）邻近器官或组织的疾病：如胆道出血、胰腺病变等。 4）全身性疾病：如急性应激性溃疡、血液性疾病、风湿性疾病、感染性病变等。,24,三）临床表现1） 呕血和黑便：鲜红色或伴血块者提示出血量大。2） 失血性休克：可导致病人的死亡。3） 发热：多为低热，120次/分；失血量15004000ml，血红蛋白低于70g/L；老年患者或已知有心血管疾病者应维持血红蛋白大约在100g/L，尤其对高危病人。,32,六）处理 5.止血疗法：止血药物的使用：出血量大时应常规给患者插胃管，一是可从胃管内给药止血，二是可以观察病情的变化，了解有无继续出血。 1）口服或胃管注入局部止血药 2）三腔二囊管 3）静脉用止血药 6.制酸药的使用 7.降低门脉压的药物,33,六）处理 8.有条件者可行纤维内镜直视下止血：不但可以诊断，还可以通过局部喷洒止血剂、激光、高频电凝、局部注射止血剂（溃疡出血者），局部注射硬化剂、套扎术等（对食道静脉曲张出血者），止血效果显著。并发症主要有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等，但注意操作方法及术后的积极处理可使其并发症大为减少。 9.有条件者还可行介入止血：肠系膜上动脉药物灌注、经皮肝穿胃冠状静脉栓塞、经颈静脉肝内门-体分流术。,34,六）处理 10.手术治疗：指征为： 不明原因或如果经积极保守治疗仍无法止血者或短期内反复出血危及生命者，均应不失时机手术治疗或手术探查。 住院期间系统治疗止血后再次大出血者。 伴有幽门梗阻、穿孔、胃肿瘤的胃出血患者。 曾经多次反复大出血，特别近期反复出血内镜确诊为难治性溃疡如十二指肠球后多发溃疡或幽门管溃疡，久治不愈者。,35,六）处理 10.手术治疗：指征为： 慢性十二指肠球后壁病变出血，内镜治疗有困难或胃小弯溃疡，出血可能来自大动脉不易止血者。 较大溃疡出血，内镜下有恶变可能者。 肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血，肝功能属蔡氏A、B级者。,36,三、血尿,37,一）定义 血尿是指尿液中红细胞增多。 镜下血尿：尿液经离心后，在显微镜每高倍视野红细胞超过3个。 肉眼血尿：尿液呈洗肉水样，肉眼可看出有血。在1000ml尿液中，如有1ml血，肉眼即可看出。,38,二）病因 1.泌尿生殖系统病变：肾脏、输尿管、膀胱、尿道生殖系统的病变。 2.全身性疾病：血液病、结缔组织病、心血管系统疾病、泌尿系统附近疾病、内分泌代谢性疾病、过敏性疾病、传染病、特发性血尿等。,39,三）诊断标准1.镜下血尿： 新鲜尿离心沉渣每高倍视野3万； 每小时尿红