尿路感染

尿 路 感 染 Urinary tract infection 太和医院肾内科 费沛,1,定义,病原微生物侵入尿路，并生长繁殖引起的急、慢性炎症,2,流行病学,女性:男性为 8：1尿感女性发病率: 未婚女性发病率占2% 已婚女性发病率占5% 孕妇发病率占7% 老年女性发病率占10%50岁男性因前列腺增大，尿感发生率增高,3,分类： 上尿路感染,下尿路感染 复杂性,非复杂性 急性，慢性 细菌性,真菌性(极少见),4,上尿路,下尿路,5,分类 （复杂性、非复杂性）,伴有尿路梗阻、结石、先天性尿路畸形或膀胱输尿管反流等解剖或功能异常或在慢性肾脏实质疾病基础上发生的尿路感染,6,病因, 病原微生物感染 - 细菌/病毒/真菌/衣原体/支原体 - 结核分枝杆菌 - 寄生虫 细菌感染居多,7,革兰阴性杆菌-大肠埃希菌（80-90%） 变形杆菌、克雷伯菌、 产气杆菌、沙雷氏菌 产碱杆菌、铜绿假单孢菌革兰阳性球菌-粪链球菌、葡萄球菌厌氧菌,病因,8, 铜绿假单孢菌 尿路器械检查 变形杆菌、克雷伯菌 尿路结石 凝固酶阴性葡萄球菌 性生活活跃期妇女 真菌 糖尿病,慢性疾病免疫功能低下 厌氧菌 偶可发生于复杂性尿路感染,病因,9,发病机制,感染途径机体抗病能力易感因素细菌致病力,10, 上行感染 最常见,大肠杆菌为主 血行感染 见于机体免疫功能低下者 金黄色葡萄球菌多见 淋巴感染、直接感染 少见,发病机制-感染途径,血行感染,11,为什么有些人容易感染有些人不易感染?,12,机体防御能力,排尿可带走大部分细菌膀胱粘膜具有杀菌能力（分泌有机酸，IgA，吞噬）尿PH低：高浓度尿素，有机酸， 过分低张及高张。男性前列腺液有抗G杆菌的作用,13, 尿路梗阻 膀胱输尿管反流 机体免疫力差 神经源性膀胱 妊娠、性别、性生活 泌尿系统畸形和结构异常 尿路器械的使用 遗传因素 局部使用杀精化合物避孕药,发病机制-易患因素(诱因),14, 细菌对尿路上皮细胞的吸附能力 细菌对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性,发病机制-细菌的致病力,15, 解剖特点 尿道短、距肛门近 月经 妇科病 性活动 妊娠 绝经期 雌激素下降，阴道PH上升,女性易患尿路感染的原因,16, 急性膀胱炎 - 粘膜充血/潮红 - 上皮细胞肿胀 - 粘膜下组织充血/水肿/白细胞浸润,病理表现,17,病理表现 (肾盂肾炎),急性期: 大体:粘膜肿胀,充血,脓性分泌物,小脓肿 镜下:小管上皮细胞肿胀,坏死,脱落,腔内脓 性分泌物,间质WBC浸润,小脓肿形成慢性期: 大体:外形缩小,表面凹凸不平,肾盂肾盏 变形,狭窄,皮髓质变薄 镜下:小管上皮细胞萎缩,退化,间质纤维组 织增多，小球周围纤维化 晚期 肾盂肾炎固缩肾,18,19,20,21,22,尿频：排尿次数增加，有别于多尿尿急：一有尿意即要排尿尿痛：排尿时有疼痛或烧灼感血尿：全程/前段/终未血尿、非肾小球源性脓尿：白色混浑腰痛：单/双侧，酸胀痛、钝痛、绞痛,临床表现-常见泌尿系统症状,23,临床表现,急性膀胱炎： 局部症状：尿路刺激症 一般无全身症状 白细胞尿 可有血尿 多为大肠杆菌 无管型尿,24,全身感染性症状 寒战/发热/恶心/呕吐/纳差 泌尿系统症状 尿频/尿急/尿痛/腰痛/血尿/脓尿 泌尿系统体征 肋腰点/脊肋角及输尿管点压痛/肾区叩痛,临床表现-急性肾盂肾炎,25,临床表现-慢性肾盂肾炎,尿路感染表现：仅少数患者可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的表现为间歇性无症状细菌尿，和（或）间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状，腰腹不适和（或）间歇性低热慢性间质性肾炎表现，如高血压、多尿、夜尿增加，易发生脱水慢性肾脏病的相关表现,26, 一种隐匿性尿感，患者有细菌尿而无任 何尿路感染症状，尿常规可正常 见于任何人群，老年女性及男性多见,临床表现-无症状细菌尿,27,临床表现- 导管相关性尿路感染,指留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生的感染是世界范围内最常见的医疗相关性感染之一导管上生物被膜形成是其重要发病机制降低导管相关性尿路感染最有效的方法就是严格限定留置导尿的适应症以及尽早拔除导管,28,并发症,肾乳头坏死 高热 剧烈腰痛 血尿 可发生肾绞痛 IVP：肾乳头坏死区有“环形征”肾周围脓肿肾盂肾炎症状加剧出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰疼痛加剧,29,实验室检查,尿常规: WBC (白细胞尿: 5/HP) WBC管型(提示上尿路感染) 血尿 (多为镜下血尿) 蛋白尿:阴性或微量,小分子蛋白 小管功能损害:比重, PH,30,实验室检查,白细胞排泄率留取3小时的尿液，计数每小时尿白细胞数正常：尿白细胞计数 2105/h阳性：尿白细胞计数3105 /h可疑：尿白细胞计数（2-3）105/h,31,实验室检查,尿细菌检查 : (1)革兰染色涂片检查 :可确定杆菌或球菌, G+或 G- 1个/HP 即为尿路感染 (2) 尿培养:清洁中段尿、导尿、膀胱穿刺细菌培 养（计数+药敏） 确定是否真性菌尿 诊断标准: 105/ml (+) 104-105/ml 可疑 104/ml (-) 球菌:103-104/ml (+),32,尿的细菌学检查,注意事项： 使用抗生素之前或停药7天以上的尿标本 清晨第一次尿（保留在膀胱6小时） 尿标本要保持清洁 中段尿培养要作药物敏感实验（中段尿标本取到1小时内培养）,33,检查-尿细菌学检查, 假阳性 - 中段尿收集不规范，尿标本被污染 - 尿标本在室温下放置超过1小时才做检验 - 接各和检验技术上的错误,34,检查-尿细菌学检查, 假阴性 - 患者在近7天内用过抗菌药物 - 尿液在膀胱内停留不足6小时 - 收集中段尿时，消毒剂混入尿标本中 - 饮水过多，尿标本被稀释 - 感染灶与尿路不通 - 有些尿感的排菌可为间歇性 - L型细菌的存在,35,L型菌株（原浆菌株）,定义：致病菌在抗生素、或补体、抗体、溶菌酶的作用下，细胞壁受损，仅存胞浆，但仍长期保持生命力，一旦环境好转，可恢复原型，使尿感复燃。这些细菌由Lister发现特点：仅能生存于高渗环境（如肾髓质），在普通培养基中不能生长多次普通培养(-)，应作高渗培养，提高阳性率,36,实验室检查,尿的细菌学检查 硝酸盐还原实验 细菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐 对尿路大肠埃希菌感染有特异性（90%）,37,实验室检查,血液检查： 1、血常规：WBC，ESR ，CRP 2、肾功能：小管：浓缩功能 ，酸化 功能 小球：GFR，Ccr ,38,影像学检查,目的：(1)了解有无梗阻,畸形等易感因素 (2)肾盂肾盏形状和肾外形 (3)观察有无膀胱输尿管返流种类：B超 X线（KUB+IVP，排尿期膀胱输尿 管返流造影，逆行肾盂造影） CT,39,静脉尿路造影（ IVP ）,经静脉注入造影剂、由肾脏排泄至尿路而使整个泌尿系显影的一种检查方法其过程有：碘过敏试验、静脉注射造影剂、压腹带、摄取不同时段造影片等几个步骤,40,IVP适应证,女性复发尿感疑为复杂性尿感感染持续存在治疗反应差男性：排除前列腺疾病后无论首次发作还是复发注意：急性期禁止IVP，感染消除 后4-8周进行,41,42,临床症状：尿频、尿急、尿痛、腰痛体征：肾区叩痛/肋腰点/输尿管点压痛实验室检查：尿异常、细菌学检查女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养102 /ml可拟诊 尿感的确诊不能单凭临床症状和体征 凡是有真性细菌尿者均可诊断为尿感,诊断,43, 有尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛的症状，有肾区叩痛、输尿管点和肋脊点压痛，血白细胞升高下尿路感染常以膀胱刺激征为突出表现，少有发热、腰痛,尿感的定位诊断-临床表现定位,44, 膀胱冲洗后尿培养阳性 尿沉渣检查有白细胞管型，并排除间质性紧炎、狼 疮性肾炎等疾病 尿渗透压降低 尿2微球蛋白升高、尿NAG（N-乙酰-D-葡萄糖苷酶 ）升高,尿感的定位诊断-实验室检查定位,45,反复发作尿路感症状肾脏大小不对称，表面不光滑2.静脉肾盂造影肾盂肾盏变形、缩窄3.有持续性肾小管功能损害3+1或3+2即可诊断,慢性肾盂肾炎,46,鉴 别 诊 断,肾结核尿道综合征慢性肾炎,47, 结核中毒症状;常有肾外结核（肺结核、生殖器结核） 尿结核菌培养或尿沉渣找结核杆菌阳性 血沉增快，结核菌素试验阳性 尿路刺激症状更突出，一般抗菌治疗无效 IVP 表现为肾乳头虫蛀样改变，肾盏杯形消失，肾实质空洞 形成，病肾造影剂排泄延迟或消失，输尿管呈串珠样改变， 膀胱壁僵硬，容量减少,鉴别诊断-肾结核,48, 有尿频、尿急、尿痛，但无真性细菌尿 感染性尿道综合征 有白细胞尿，由沙眼衣原体/ 淋球菌/单纯疱疹病毒引起,是一种性病，患者常有 不洁性交史 非感染性尿道综合征 无白细胞尿，病原体检查阴 性，病因未明，可能是焦虑性精神状态所致,鉴别诊断-尿道综合征,49,50,治疗-治疗原则,首选对G杆菌有效的抗生素 抗菌药在尿和血中浓度高 选择对肾损害小，副作用少的药物 联合用药限于严重感染及混合性感染、单一药物治疗失败 疗程不同 单剂疗法、短疗程膀胱炎； 14天疗法肾盂肾炎,51,治疗-治疗原则,常用：磺胺类 喹诺酮类 头孢类 半合成青霉素,52,治疗-急性膀胱炎初诊用药,单剂疗法：SMZco 2g；氧氟沙星0.4顿服优点：简便、费用低，副作用少缺点：不适于DM、复杂性尿感、男性尿感3天疗法：磺胺类、喹诺酮类、头孢类、 半合成青霉素类 任选一种,53,3日疗法 约90%可治愈，需停药7日后复诊（尿培养）男性尿感、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎者不宜用3日疗法,治疗-急性膀胱炎初诊用药,54,治疗-急性肾盂肾炎,轻型急性肾盂肾炎 口服14天疗程严重感染中毒症状明显者 静脉14天疗程 必要时联合用药 注意并发症,55,治疗-再发性尿路感染,再发 尿感经过治疗后，细菌尿转阴，但以后再次发生复发 由原发的致病菌再次引起尿感，常在停药6周内 发生重新感染 由另外一种新的致病菌引起的尿感，常在停 药6周后发生,56,治疗-再发性尿路感染, 拟诊为急性膀胱炎 3日疗法，停药7天复诊 拟诊为急性肾盂肾炎 14天疗法复杂性肾盂肾炎，去除诱发因素，疗程不少于6周 发复尿感发作者（平均每半年发作两次） 长程抑菌疗法，每晚临睡前排尿后口服抗菌药半年，必要时 12年或更长,57,治疗-妊娠期尿感,可以选用的药物青霉素类 青霉素V钾片、阿莫西林头孢菌素类 头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松钠等抗菌中草药 黄连、黄柏、金银花、苦参,58,治疗-妊娠期尿感,妊娠期慎用药物喹诺酮类 关节软骨病变抗菌中草药 如大青叶、板蓝根，大量致早产氨基糖甙类 胎儿有较严重耳毒性和肾毒性抗结核药异烟肼，易致死胎,59,妊娠期禁用药物无味红霉素 孕妇肝内胆汁淤积症、 肝脏损害四环素 胎儿四肢发育不良、骨质及牙齿内药物沉积氯霉素 灰婴综合征磺胺类 新生儿核黄疸抗结核药（利福平）-致畸抗菌中草药（穿心莲）,治疗-妊娠期尿感,60,急性膀胱炎 3-7日疗程急性肾盂肾炎 2周疗程 静滴一旦有尿感发作，应及时治疗，严密监测尿培养，直至分娩结束,治疗-妊娠期尿感,61,治疗-无症状性细菌尿, 妊娠期无症状细菌尿需要治疗，约2030%可发展为有 症状性菌尿，甚至急性肾盂肾炎，并易造成早产及新 生儿低体重，治疗同前，疗程2周 学龄前儿童需要治疗曾出现过症状感染者 有尿路复杂因素者,62,见效 治疗后复查细菌尿转阴治愈 疗程结束后细菌尿转阴，停药2周及6周 后复查细菌尿仍阴性治疗失败 治疗后仍有细菌或复发,治疗-疗效评定标准,63, 急性非复杂性尿感治疗后，90%可治愈 急性复杂性尿感治愈率低，除非纠正易感因素，半 数治疗后持续菌尿或经常复发