胸椎骨折护理查房

病例汇报,汇报人：黄淼指导老师：彭燕,1,病例汇报 基本信息,姓名：杨际贵 出生地：重庆市性别：男 职业：装修年龄：62岁 民族：汉文化程度：小学 婚姻：已婚既往史：胃穿孔 过敏史：无社会家庭支持情况：城乡医保 家属照顾 入院时间：2017.05.17 主诉：跌倒致腰背部疼痛活动受限2天,2,病例汇报 基本信息,病情介绍：患者，男，62岁，于17/5因在家不慎跌倒致腰部疼痛活动受限2天以胸12压缩骨折入院，入院时生命体征正常，疼痛4分，Braden 17分，hendrich5分，Barthel35分。患者患者既往高血压病史，30年前因胃穿孔行剖腹探查及胃修补术，3年前行右前臂脂肪瘤切除术。完善相关检查，于5月19日在局部麻醉下形经皮穿刺胸12椎体成形术，术毕返回病房，予止痛消肿、改善循环、活血化瘀、抗骨质疏松等对症治疗，现患者为二级护理，低盐低脂饮食，疼痛评分3分，Braden评分22分，Hendrich评分1分，Barthel评分95分。,3,病例汇报 检查,辅助检查： X片及CT提示胸12压缩骨折；MRI提示胸12压缩骨折、腰2-3腰3-4膨出 腰5骶1突出；骨密度检查T值-3.5 提示骨质疏松；彩超提示左室舒张功能减退、肝内囊性占位。,4,病例汇报 诊断,诊断：胸12压缩骨折；重度骨质疏松；腰2-3腰3-4椎间盘膨出；腰5骶1椎间盘突出；原发性高血压2级,5,病例汇报 护理诊断,6,病例汇报 术后诊断、护理措施,术前护理问题 P1：疼痛 P2：脊髓损伤的可能 P3：自理能力下降 P4：知识缺乏 P5：焦虑,7,病例汇报 护理诊断、措施、评价,护理措施：1心理护理 加强与患者沟通 了解主诉 患者及家属讲解胸椎骨折疾病相关知识 发放了骨质骨质疏松 腰椎间盘突出 经皮穿刺锥体成形手术等疾病宣教册 让患者正确认识疾病及治疗方案 减轻焦虑2 生活护理 放置床头铃于患者易取用处 指导患者床上大小便的方法 协助患者翻身等 指导家属完成患者的日常护理 保持皮肤清洁 保证患者舒适 3疼痛护理 向患者讲解疼痛相关知识 正确认识疼痛 指导患者如何正确评估疼痛 卧床休息 平卧硬板床 腰围带保护 每日对患者疼痛情况进行评估并记录 4合理用药,8,病例汇报 护理诊断、措施、评价,护理措施：5饮食指导 嘱家属为患者准备易消化 粗纤维 高蛋白 低盐低脂饮食 如廋肉 鸡蛋 牛奶 鱼肉 炖汤等 多食蔬菜水果 多饮水 禁过咸过油食物 加强营养 增强抵抗力6功能锻炼 直腿抬高 双下肢踝泵运动等 防下肢静脉血栓 深呼吸锻炼 肺部感染 7检查检验 追踪患者D2聚体及彩超等检查检验报告结果8完善术前宣教 做好术前体位练习饮食宣教 针对pvp手术进行术前俯卧位体位练习 予手术护理常规及用物清单等发放并做好讲解,9,病例汇报 护理诊断、护理措施,评价：手术前一日患者疼痛评分2分；barthel评分35分；对胸椎骨折及腰椎间盘突出疾病有部分了解 知晓手术方式及配合完善术前准备 知晓饮食及掌握部分功能锻炼 ；焦虑症状缓解 配合治疗；暂无感染及深静脉血栓形成指征；未发生皮肤压力性损伤。,10,病例汇报 术后诊断、护理措施,术后护理问题 P1：疼痛 P2：骨水泥外渗的可能 P3：自理能力下降 P4：知识缺乏 P5：骨折的可能,11,病例汇报 护理诊断、措施、评价,护理措施：1严密观察 使用心电监护仪加强对患者生命体征监测 加强巡视 双下肢感觉运动及循环观察 告知等专科仪器使用宣教 2疼痛护理 指导患者正确使用镇痛泵 观察用药反应 其余同术前3合理用药 进行唑来磷酸钠 骨化三醇 钙d3片等补钙抗骨质疏松治疗 用药前做好药物作用及副作用宣教 完善肾功能检查及补液治疗 减轻药物不良反应 了解患者主诉 严密观察用药后反应4饮食宣教 饮食同术前 5检查检验 术后影像学及检验学复查,12,病例汇报 护理诊断、措施、评价,护理措施：6功能锻炼 指导患者术后第一天卧床休息 术后第二天遵医嘱指导患者下床活动 指导患者先佩戴腰围带后 先坐 无头晕再下床活动 严格留陪 着合适衣裤 鞋子 进行防跌倒知识宣教 预防跌倒 指导患者五点式腰背肌锻炼 循序渐进 避免久坐 以卧床休息为主,13,病例汇报 护理诊断、护理措施,评价：疼痛 2分 Braden22分 hendrich 1分Barthel 95分 对功能锻炼部分掌握 合理饮食 未发生骨水泥外渗 神经损伤 感染；未发生跌倒及再次骨折,14,总结评价现患者为住院第七天 ，二级护理，低盐低脂饮食 ，精神及食欲可，二便正常 ，已适