经皮穿刺激光气化椎间盘

经皮穿刺激光汽化减压治疗颈胸腰椎间盘突出症,武警山东总队医院脊柱外科孙海涛,1,不开刀，一针治愈椎间盘突出,经皮穿刺激光椎间盘减压（PLDD）是用来治疗有症状的椎间盘突出的一种最新微创技术，其创伤小、安全、操作简便易掌握、并发症少，可以同时治疗多个部位的突出椎间盘，也可对一个椎间盘多次治疗。,2,PLDD的治疗原理,在影像学设备引导下通过穿刺针和激光纤维将激光输送到椎间隙的中央部位，烧灼汽化髓核组织，降低了椎间盘内的压力，激光的热效应可以引起椎间盘组织的收缩，减小脱出椎间盘的体积，解除对脊髓及神经根的压迫，使症状和体征减轻从而到达治疗目的。,3,激光的种类,掺钕钇石榴石激光（Nd：YAG激光），波长1 064mm，为红外光，可输出功率0100W。CO2激光，波长10600mm，远红外光，不易用光纤传输。半导体激光（diode laser），波长在可见光与近红外光之间，常见波长为805nm，810nm，850nm等，可有高能级（达60w）及毫瓦级。He-Ne激光，红色光，波长632.8nm，功率可达400mW。氩离子激光，波长在450515nm之间，蓝色光，功率可达10W。倍频Nd：YAG激光（KTP激光），波长532nm，黄绿色光。掺铒钇石榴石激光（Er-YAG激光），波长2 100nm，不能用光纤传导。掺钬钇铝石榴石激光（Ho-YAG激光），波长2 100nm，传输光纤昂贵。准分子激光，波长短（紫外光到可见光之间），功率高。,4,Nd:YAG激光的优点,Choy在应用多种激光对人尸椎间盘的汽化率比较后指出，ND-YAG激光更适合用于PLDD。目前看来ND-YAG激光应用历史更长，技术上更成熟。,5,设备的组成,掺钕钇铝石榴石激光器（ Nd:YAG 1064mm 25W PLDD Laser System） 光导纤维：直径0.4mm 18G穿刺针：长度150mm,6,影像学介导方式,C形臂X光透视引导下进行穿刺CT扫描引导下进行穿刺,7,C臂定位的特点,C形臂X光机透视引导下穿刺是一种动态的穿刺过程，医生在穿刺过程中通过电视观察穿刺针的位置，可随时调整穿刺针方向，通过对正、侧位图像来判断穿刺针尖的具体位置，但术者受X线辐射、需穿防护衣，对操作有一定影响。,8,CT定位的特点,CT能清晰预定进针点、进针途径、穿刺针方向和减少损伤；穿刺针尖进入椎间盘内的位置显示明显占优，可清晰显示与突出部位的关系，较正侧位X线透视下大体预计针尖部位更科学；操作者无须受X线的伤害。,9,CT引导下穿刺路径设计,10,CT引导下穿刺路径设计,11,穿刺的体表定位法,12,腰椎间盘穿刺的CT扫描TOP像,13,腰椎穿刺针进入椎间盘中心层面,14,腰5骶1椎间隙的穿刺策略,对于L5S1椎间隙，由于受角度和骨质的影响往往不成功，CT扫描图像能显示椎间隙与骨质的关系，判定是否能穿刺成功和设定穿刺途径，而对后路无途径者CT下尚可采取前外侧入路穿刺。,15,腰5骶1椎间盘穿刺,腰5骶1后路穿刺途径显示不理想,16,腰5骶1椎间盘穿刺,经髂腰肌前外侧入路进行腰5骶1 椎间盘穿刺,17,颈椎穿刺的注意事项,进行穿刺前三天让患者练习推气管，特别是对于颈部短粗的病人，有效的练习使医生在穿刺时避免损伤颈部血管等重要组织结构，穿刺变得轻而易举。在颈椎穿刺进入椎间盘前，嘱患者做吞咽动作，若穿刺针随其活动，说明穿到了食道，应退针重穿。,18,颈椎穿刺,颈动脉鞘与内脏鞘间隙进针,19,颈椎穿刺,穿刺完成,20,穿刺手法与椎间盘穿刺的感觉,穿刺过程要轻柔缓慢，医生随时了解患者的感觉，若出现肢体的放射性麻木或电击样感觉则提示穿刺针触到了神经根，需要及时调整穿刺针的方向。当穿刺针触到纤维环的外层时患者可有局部胀痛的感觉，但不会放散，此时将穿刺针轻揉推进，可有一种生涩的感觉，提示穿刺针已经穿破纤维环进入髓核。,21,穿刺针的选择,因激光光纤直径为0.4mm ，穿刺针应选择18G，颈椎穿刺针可以选择长度为10cm者，胸腰椎一般选择长度为15cm穿刺针。,22,穿刺针与光纤的关系,穿刺针进入到追间隙靶点后要后退5mm，为激光光纤预留通道，光纤长度一般为裸露出穿刺针尖35mm。,23,激光功率的选择,颈、胸椎用1012W 腰椎1215W,24,激光连续与间断烧灼的选择,开始采取间断烧灼，间隔时间逐渐缩短，若患者无不良反应可改用持续烧灼。,25,激光烧灼,焦糊味针尾出现水泡沸腾现象青烟出现患者局部有胀痛时拔出激光纤维擦去其上的水分并用20ml针管抽吸穿刺针，反复35 次，至激光纤维有焦糊味和粘附有碳化物为止；回抽穿刺针变换烧灼部位，一般一侧23个点。腰椎15004000 J，平均2200 J，颈、胸椎8001600 J，平均1100 J。,26,激光烧灼操作过程,27,病人的感觉,因烧灼局部热量聚集，患者会出现胀痛甚至向肢体放射，有预兆时应立即停止激光，一般秒即消失。,28,腰椎激光汽化后的CT表现,29,腰椎激光汽化后的CT表现,30,术中关于光纤的注意事项,术中要注意观察激光光纤头端的状态，长时间的烧灼可使光纤头端碳化变脆，容易折断，此时要及时修整光纤头端，将碳化部分剪除并调整光纤长度。,31,术中抽吸的作用,针管抽吸，既抽出了穿刺针内的有碳化组织的水分，减少其对激光进一步烧灼可能的影响、清洁烧灼区和使热量快速消失，又在一定程度上使椎间盘回缩,32,多点烧灼的优点,为加大烧灼范围，应尽量多更换烧灼点，一般个点即可，对双侧穿刺者可达个点。,33,髓核与纤维环烧灼,烧灼髓核组织容易快速产生汽化形成水泡并产生焦糊味，烧灼到一定程度才出现腰部胀痛。因纤维环分布有神经组织烧灼纤维环易较早引起患者腰部胀痛。,34,椎间盘外注射药物的作用与注意事项,穿刺针退至椎间盘外后注射得宝松+利多卡因混合液5ml，可以减轻神经根水肿并消除局部炎症。注射药物前穿刺针要退至盘外，药物若注入到椎间隙造成压力增高可引起较重的腰部疼痛 。,35,治疗效果,在激光汽化过程中患者腰腿疼痛症状会逐渐缓解，下肢有轻松感。激光汽化结束后直腿抬高试验度数明显增加。,36,术后治疗,术后给予抗生素和脱水剂治疗三天，预防感染和减轻神经根水肿。穿刺针孔多在2448小时内愈合，不需要特殊处理。,37,术后护理,患者术后留院观察和护理3天，观察期间以卧床休息为主，可以下床大小便并短时间内漫步行走。指导病人行腰背肌功能锻炼、直腿抬高锻炼。腰椎间盘突出鼓励患者术后3个月内离床活动时带腰围，颈椎间盘突出术后1个月内带颈托以稳定脊椎。,38,术后复诊,术后1年内要每23个月复诊一次，便于医生及时了解治疗效果并对患者的康复给予相应的指导。,39,结语,PLDD术不开刀、痛苦小。因其穿刺针细小、微创伤、激光能量易控