癌痛管理 ppt课件

癌痛管理,主要内容,癌痛简介癌痛规范化示范病房简介癌痛诊疗小结,癌痛,癌痛定义癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。疼痛是常见的癌症相关症状。癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段。新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,癌痛的治疗已成为癌症治疗的重要组成部分,癌痛原因,癌痛的原因,躯体因素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌症治疗有关8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,按疼痛来源分类,伤害感受性疼痛：伤害感受器感受到有害刺激而引起的反应，与组织损伤有关躯体疼痛：体表疼痛（皮肤、粘膜）深部疼痛（骨骼、关节、肌肉等），如骨转移痛内脏疼痛：起源于内脏、由自主神经系统支配。范围和深度模糊、表现为顿痛或压痛。如腹腔/盆腔内脏痛神经病理性疼痛：神经纤维受损或神经系统因为创伤或疾病发生异常改变而产生自发冲动，引起的疼痛感,神经病理性疼痛,定 义,疼痛源于躯体感觉神经系统的破坏,癌痛治疗目标：有效安全缓解癌痛,患者疼痛评分3分,24小时疼痛频率3次,24小时内需要解救药物3次,尽可能在24小时之内 控制疼痛,目 标,遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南,癌痛诊疗,癌痛评估,一评估原则 相信病人主诉 全面评估疼痛 动态评估疼痛,癌痛评估,二、评估内容及方法 （一）疼痛评估 1.疼痛部位及范围 2.疼痛性质 3.疼痛程度：010数字分级法（NRS） 主诉疼痛的程度分级法（VRS） 4.疼痛发作相关因素 5.疼痛对生活质量的影响：简明疼痛量表（BPI） 6.疼痛治疗史,疼痛强度评估,常用数字分级法(NRS),疼痛强度评估,常用数字分级法(NRS),疼痛强度评价（疼痛强度评分方法PAIN-8),疼痛 7-10 （疼痛急症）,疼痛 4-6,疼痛 1-3,短效阿片类药物快速滴定a 开始使用肠道处理方案b需要时使用抗呕吐方案b需要时合并使用镇痛药c心理治疗d,短效阿片类药物滴定a 开始使用肠道处理方案b需要时使用抗呕吐方案b需要时合并使用镇痛药c开始教育活动e心理治疗d,如果患者未接受镇痛治疗， 考虑NSAID对乙酰氨基酚f短效阿片类药物滴定a 开始使用肠道处理方案b需要时使用抗呕吐方案b需要时合并使用镇痛药c开始教育活动e心理治疗d,PAIN-2,PAIN-4 ： 快速滴定指南,PAIN-4 ： 快速滴定指南或者PAIN-5 ： 缓慢滴定指南,PAIN-5 ： 缓慢滴定指南,24小时重新综合评价,24-48小时重新综合评价,24-72小时重新综合评价,后续治疗PAIN-3,癌症疼痛治疗,主要包括抗肿瘤治疗放疗、化疗、手术等。药物治疗心理治疗,三阶梯镇痛方案,对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,镇痛（药物）遵循原则,WHO三阶梯止痛基本原则 按阶梯给药 首选口服 按时给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 首选口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型+ NSAIDs+ 辅助用药,WHO 三阶梯的更新,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,镇痛药物的选择和剂量转换,阿片类药物剂量换算表,选择多瑞吉原因：1.给药方便，避免口服较多药片的不便。 2.减轻患者心理负担，增加依从性。 3.相对较少的便秘发生率。,侵入性给药,静脉,皮下,硬膜外和鞘内给阿片类药物用于严重疼痛鞘内吗啡1毫克等于硬膜外10毫克等于静脉100毫克等于口服300毫克鞘内用药的二线以后药物包括局部麻醉药(罗哌卡因,布比卡因),2肾上腺素能受体激动剂,右旋氯胺酮等,癌痛药物调整方法,阿片类药物个体化剂量滴定疼痛程度 考虑剂量增加710 5010046 255023 254及不良反应重 25或再评估特点：滴定时间短，快速止痛，但是部分患者可能不适应。,即释吗啡剂量滴定第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h）解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂 特点：逐步增加剂量，患者耐受性好。但是滴定时间较长。,芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定第一天：固定量多瑞吉 25ug/h 解救量吗啡即释片 2.55mg q2-4h第四天：第二贴第一贴剂量 日解救量1/2 解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂特点：逐步增加剂量，患者耐受性好。但是滴定时间较长。,小步慢走,大步迈进,阿片类药物导致的并发症,便秘主要是由于周围阿片受体激动导致肠道分泌和蠕动减低而括约肌张力增高便秘一般不发生耐受,故缓泻剂常需长时间使用阿片药肠道综合症是指患者发生严重便秘伴恶心呕吐,腹胀和功能性肠梗阻口服使用阿片受体拮抗药还能预防或治疗阿片导致 的便秘,常用药有去甲纳曲酮,也可使用口服纳络酮(全身吸收作用极弱,不影响止痛效应,与羟考酮剂量比为5:1),阿片类药物导致的并发症,呼吸抑制为剂量依赖型,镇静,睡眠和意识障碍常伴有临床意义的呼吸抑制合并使用镇静药,麻醉药可加重呼吸抑制呼吸抑制耐受发生最快,也是可逆的病人长时间使用大剂量阿片类药物治疗,若疼痛骤然减低也可能导致呼吸抑制,故滴定剂量永远是阿片用药的原则强刺激和疼痛可诱发呼吸,使用纳络酮也应滴定剂量,以免阿片作用骤然消失导致疼痛高敏和儿茶酚胺骤然释放.吸氧可提高氧分压,延缓病人死亡,但不能纠正高二氧化碳血症,阿片类药物导致的并发症,尿潴留和瘙痒尿潴留的原因是膀胱括约肌张力增加,更多见于椎管内麻醉时瘙痒也多见于脊髓麻醉,机制不清,可能与脊髓背根神经节激活和组胺释放有关,抗组胺药,低剂量阿片受体拮抗药,丙泊酚和恩丹西酮可用于治疗.鼻腔布诺托啡或氢吗啡酮或阿片轮转可减轻瘙痒发生,阿片类药物导致的并发症,镇静,认知障碍和幻觉镇静是迅速耐受(1周内)的并发症合并使用其他中枢抑制药,如安定或酒精可加重抑制作用严重的镇静或认知功能障碍需阿片轮换或减量20%,也可使用中枢兴奋药,如哌醋甲酯苯丙氨或咖啡因,阿片类药物导致的并发症,耐受定义是只有增加药物剂量才能维持特定的药物药理性能耐受是时间和剂量依赖,受体特异及可逆的阿片类耐受表现为不同的速率,呼吸抑制最快发生,继之是镇静,认知影响,恶心呕吐.瞳孔缩小和心率减慢需数月才发生耐受,便秘则是终身不耐受吗啡有时不但引起对疼痛耐受,还可能导致疼痛高敏,有认为与其代谢产物三葡萄糖醛酸吗啡可引起兴奋和抗止痛作用有关,但短效芬太尼也可引起疼痛高敏,可能与兴奋性氨基酸受体释放有关是