中西医治疗高脂血症临床经验

呼和浩特市蒙中医院,心病科主任 张秀娟,中西医治疗高脂血症临床经验,1,带着几个问题进入今天的课题,1.什么是血脂？什么是高脂血症？2.血脂异常有什么危害？3.为什么将LDL-C作为主要的干预靶点？4.哪些人需要检查血脂？5.如何对待血脂化验单中的正常值？6.如何进行生活方式干预？中药能治疗高脂血症？7.为什么说他汀是最重要的降胆固醇药物？8.患者不能耐受他汀治疗时怎么办？9.血脂异常需要长期治疗吗？10.治疗过程中需经常复查血脂指标吗？,2,,什么是血脂？,TC,TG,3,,什么是高血脂？,高血脂是指血液中胆固醇和/或甘油三酯水平升高主要包括高胆固醇血症和高甘油三酯血症,赵水平临床血脂100问第15页,4,高脂血症如何分类？,根据血清总胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白-胆固醇的测定结果，高脂血症分为以下四种类型：(1)高胆固醇血症：血清总胆固醇含量增高，超过5.72毫摩尔/升，而甘油三酯含量正常，即甘油三酯1.70毫摩尔/升。(2)高甘油三酯血症：约占20%血清甘油三酯含量增高，超过1.70毫摩尔/升，而总胆固醇含量正常，即总胆固醇5.72毫摩尔/升。,5,(3)混合型高脂血症：血清总胆固醇和甘油三酯含量均增高，即总胆固醇超过5.72毫摩尔/升，甘油三酯超过1.70毫摩尔/升。(4)低高密度脂蛋白血症：血清高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-胆固醇)含量降低，0.9毫摩尔/升。,6,根据病因分类：(1)原发性高脂血症：包括家族性高甘油三酯血症，家族性型高脂蛋白血症，家族性高胆固醇血症;家族性脂蛋白酶缺乏症;多脂蛋白型高脂血症;原因未明的原发性高脂蛋白血症：多基因高胆固醇血症;散发性高甘油三酯血症;家族性高脂蛋白血症。(2)继发性高脂血症：包括糖尿病高脂血症；甲状腺功能减低；急、慢性肾功衰竭；肾病综合症；药物性高脂血症。,7,哪些人需要检查血脂？,以下人员需每年检查血脂：（1）已罹患冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管病或周围动脉粥样硬化疾病的患者；（2）高血压患者、糖尿病患者、肥胖者、吸烟者；（3）有冠状动脉粥样硬化性心脏病、卒中或其他动脉粥样硬化性疾病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者，家族中有高脂血症者。,8,（4）有黄色瘤或黄疣的人；（5）45岁以上的男性和绝经后的女性；（6）头晕、头痛、失眠、胸闷气短、记忆力下降、注意力不集中、健忘、体形偏胖、四肢沉重或肢体麻木等人；（7）其他健康成年人最好每年检验一次，至少每隔35年检查一次血脂。,9,,患病率高，未受重视,我国现有1.6亿高血脂患者，但很多人并未重视,10,未受重视的原因是什么？,误区一：高血脂不就是血中的脂肪多一点，没有什么要紧的！实践证明高血脂并不是一个“不要紧”的疾病，而是一个严重影响健康，可以导致致残、致死的疾病。误区二：只要血脂正常了，就可以不用再关心了！当血脂降到接近期望水平，仍需注意调节，否则有复发的可能。,11,误区三：没有感觉就没有疾病！高血脂在疾病较轻的时候没有任何感觉，必须通过化验才能发现。它在我们青年时代就开始侵蚀血管，中年时病情发展，但可能没有任何感觉，直至中老年时，发生了心脑血管疾病甚至危及生命的时候，人们才真正引起警惕，而这时治疗的效果远远不及最初的预防。,12,,关注高血脂,13,高脂血症对人体有危害？,高血脂,动脉粥样硬化,冠心病/脑中风/肾功能不全/周围血管病变,致残或死亡,14,,高血脂危害严重,15,,致残、致死率高,16,,高血脂是“无声杀手”,高血脂没有任何症状，很多人血脂高了也无从知道；有的即使知道自己血脂高，也不进行有效治疗很多人常在不知不觉中突发心肌梗死、脑梗死，猝死，因此有人称高血脂是“无声杀手”,17,,高胆固醇血症危害更大,胆固醇直接参与动脉粥样硬化的形成，可导致冠心病、中风等，危害更大高甘油三酯与动脉粥样硬化形成没有直接关系因此，应更加警惕胆固醇增高,18,,胆固醇有“好”“坏”之分,“好”胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)将多余的胆固醇从动脉中清除,防止动脉粥样硬化形成,减少冠心病、中风等事件发生“坏”胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)含量过多时会钻入动脉壁，沉积成斑块，堵塞血管，引起冠心病、中风等事件,19,,“坏”胆固醇(LDL-C) 危害人体的三个步骤,20,,第一步：“钻入”血管壁,高血压、糖尿病、吸烟等因素会使血管内膜破损血液中“坏”胆固醇 (LDL-C)增多时，通过破损的血管内膜“钻入”血管壁，在血管壁中沉积下来,21,,第二步：沉积成斑块,22,,23,,不稳定斑块象“不定时炸弹”,24,,斑块使血流“变细”或“中断”,25,,第三步：发生疾病或事件,稳定斑块：冠心病、脑缺血、脑梗塞等不稳定斑块：引发各种急性事件如急性心肌梗死、脑栓塞、猝死等,26,27,28,29,30,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,“LDL-C斑块事件”链动脉粥样硬化性疾病的共同发病机制,事件,31,血胆固醇每降低1%，冠心病危险性减少2%LDL每增加0.26mmol/L，冠心病危险性增加10%HDL每增加0.13mmol/L，冠心病危险性减少10%,为什么要降胆固醇治疗？,32,,降胆固醇治疗可以清除“坏”胆固醇,降胆固醇治疗使血液中“坏”胆固醇减少，减缓斑块的形成和进展,33,,减少稳定斑块诱发的疾病,降胆固醇治疗可以减少稳定斑块诱发的疾病心绞痛心肌梗死脑缺血脑梗塞等,34,,降胆固醇治疗使不稳定斑块变得稳定,降胆固醇治疗可以使“薄皮大馅”的不稳定斑块中的“油汤馅”减少，“饺子皮”变厚，从而使血管内的“不定时炸弹”不再爆炸,35,,减少不稳定斑块诱发的事件,降胆固醇治疗可以减少不稳定斑块诱发的急性事件急性心肌梗死脑栓塞猝死等,36,,看看自己是否需要查血胆固醇,如果您存在下列状况中的一种，就应该查血液的胆固醇水平已有冠心病或中风有吸烟、肥胖、糖尿病、高血压有冠心病、高血脂家族史绝经后女性40岁以上男性,高胆固醇与冠心病防治知识手册中国胆固醇教育计划(CCEP),37,,38,,得了高胆固醇血症怎么办？,千万不要忽视 积极与医生沟通，首先了解自己正常的胆固醇水平是多少 按医生指导进行降胆固醇治疗,39,,积极降胆固醇治疗 防治心脑疾病,40,了解治疗目标改善生活方式坚持药物治疗通过以上方法调节各血脂参数，并达到推荐的治疗目标值。,降胆固醇治疗方法的选择,41,,选择他汀类药物的理由,证据最充分从1994年至今，他汀类药物积累了丰富的临床研究证据降胆固醇疗效最强具有对血管的保护作用可以预防冠心病、中风的发生可以延长寿命,42,,他汀类药物对冠心病、中风的预防,使用他汀类药物降胆固醇治疗，可减少重要冠心病事件34他汀类药物可使中风降低21,胡大一健康未来从“心”开始第52页Amarenco P, et al. Stroke, 2004;35:2902-2909,43,,服用他汀类药物要足够剂量,降胆固醇治疗的关键之一是达标，即达到目标胆固醇水平只有胆固醇达标，才能有效防止冠心病、中风、减少死亡因此，服用他汀类药物要足够剂量，足以使血胆固醇降至目标水平,44,,“达标”使心脑血管事件减少50,一项达标研究的启示在该达标研究中，冠心病患者血脂达到LDL-C100mg/dL的目标，与未达标的病人相比，总死亡率和各种心脑血管事件均降低50左右,GREACE研究,45,,他汀类药物要长期坚持,高胆固醇血症是一种慢性代谢异常，目前只能靠药物控制。如果停药，多数病人的胆固醇水平在12周后又回升到治疗前水平降胆固醇治疗的目的是防止心脑血管疾病，他汀类药物只有长期服用才能达到这一目的,46,,他汀服用时间越长获益越多,在一项研究中，LDL-C水平相等的情况下，他汀服药时间与获益的关系,Law MR, et al. BMJ 2003;326:1423,47,,长期服用他汀安全性勿庸置疑,很多研究均证实，他汀长期服用是安全的他汀类药物的研究，从数月至数年不等其中很多研究在35年之间有的研究进行了10年之久,48,,下列人群应格外重视达标和坚持,已有冠心病、中风的病人装了支架或做过搭桥手术的病人高血压病人糖尿病病人,49,,胆固醇,50,为什么将LDL-C作为主要的干预靶点？,不同类型的脂蛋白在动脉粥样斑块形成过程中所起作用不同。其中低密度脂蛋白负责把胆固醇由肝脏运输到斑块内，而高密度脂蛋白的作用相反，负责把斑块内的胆固醇运输出来（胆固醇逆转运）。因而LDL-C又被称作“坏胆固醇”，HDL-C被称作“好胆固醇”。LDL-C越高越容易形成斑块；HDL-C较低则可增加斑块的风险。前文提到LDL-C是血脂参数中最重要的指标，正是这个缘故。降低LDL-C水平是防治ASCVD最重要的策略之一，该指标被视为干预血脂异常的主要靶点。,51,,装支架或搭桥术后的降胆固醇治疗,装了支架或做完搭桥手术并非万事大吉，因为这只是对已发生堵塞血管的治疗，而斑块遍布全身血管，随时有再发心梗的可能装支架或搭桥术后，更应长期坚持降胆固醇治疗，使LDL-C至少100mg/dL，从而控制斑块进展,血脂异常防治建议1997,52,,高血压病人的降胆固醇治疗,最新研究表明，对胆固醇水平正常或轻微升高的高血压病人降胆固醇治疗，可降低心肌梗死36，降低中风27因此，高血压病人胆固醇达标后，也要长期坚持降胆固醇治疗,ASCOT研究,53,,糖尿病病人的降胆固醇治疗,“坏”胆固醇(LDL-C)对糖尿病病人的危害更大，这是因为，糖尿病病人的LDL-C颗粒更小，更容易钻入血管壁沉积成斑块最新研究证实，糖尿病病人降胆固醇治疗，可使心血管事件的危险降低37，中风降低48因此，糖尿病病人更要坚持降胆固醇治疗，LDL-C应至少2.3 mmol/L），可考虑在他汀治疗基础上加用非诺贝特或烟酸缓释剂。,72,患者不能耐受他汀治疗时怎么办？,临床上，少数患者可能不能耐受常规剂量的他汀治疗，此时可考虑以下措施：（1）更换另一种他汀；（2）减少他汀剂量或改为隔日一次用药；（3）换用其他种类替代药物（如依折麦布）；（4）单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂；（5）进一步强化生活方式治疗。若患者需使用但不能耐受大剂量他汀治疗，可用中小剂量他汀联合依折麦布。,73,祖国医学辨证治疗高脂血症,中医学认为其发病源于肝、脾、肾之虚损，正虚为本，痰瘀为标。脾虚、痰浊、血瘀是其发生发展的三大重要因素。临床辨证治疗明确认识到若脏腑功能失调者，以调理其功能为主；若属痰瘀标实者，则先攻其邪，后调理脏腑；若虚中加标实者，则攻补兼施。,74,中药降脂,临床用单昧中药降脂：据统计目前为止临床治疗高脂血症的单味中药种类较多，根据其作用功效可分为：降胆固醇为主者，有蒲黄、泽泻、灵芝、当归、川芎、杜仲、银杏叶、陈皮、半夏等；降甘油三酯为主者，有金银花、黄连、黄芩、刺五加等；既可降低胆固醇又可降低甘油三酯者，有大黄、何首乌、山楂、绞股蓝、银杏叶、女贞子、三七、枸杞子、桑寄生、葛根、水蛭、决明子、黄精、月苋草等。,75,针灸治疗高脂血症,现代研究证明针灸可调整机体脂质代谢过程中多种酶的功能，并增强其活性，使血脂被更快地转化、利用，并促进肠肝循环，使胆固醇转化为胆汁酸及类固醇激素，从而降低血脂含量。近年大量临床报道表明针灸治疗高脂血症疗效确切，操作简便，价格低廉且毒副作用少。治疗方法多样，临床常见的有毫针疗法、针药结合法、灸法、耳穴贴压法、穴位注射法、穴位埋线法、刺血法、激光穴位照射疗法、磁针疗法等。,76,通过针刺颞三针、四神针、曲池、外关、合谷、足三里、三阴交、太冲。治疗40例初次发病脑血栓患者，研究表明：针刺能降低脑血栓患者TC，增加HDL-C，降低全血黏度、红细胞聚集指数。另外经过灸神阙穴进行调脂及抗衰老的研究，结果发现治疗前后患者TC有显著差异，对HDL-C的比例有很大的调整作用，因此认为艾灸神阙穴可降低血脂水平。,77,另外临床针灸常用穴位,治法以祛湿化痰为主，以手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经为主。如：合谷、曲池、中脘、下脘、天枢、阴陵泉、地机、丰隆、归来、中极、太冲、腹部特殊取穴等广泛应用于临床，取得了良好效果。,78,传统运动降脂,近年研究表明，有氧运动如散步、慢跑、打太极拳等能够干预降脂。将62名50-70岁高血脂症患者分为运动组42名和对照组20名。运动组以30%45%功能能力为运动强度，健步走4060min/次，45次/周，各项指标在8周或l2周后产生有统计学意义的变化，说明低强度有氧运动可以有效改善脂肪代谢。,79,个人经验总结,高脂血症，属于中医学 “痰浊”“痰瘀”等范畴，是心脑血管疾病多发的一个主要因素。自2004年以来，应用本人自拟的靖血降脂丸治愈了许多高脂血症患者，取得了满意的效果。诊断：以实验室检查为主，一甘油三酯在2.0mmol/L以上，胆固醇在6.0mmol/L以上并伴有相关症状如头闷，头痛、肢体沉重者，即可认为是适用靖血降脂丸的适宜病例。,80,81,靖血降脂丸,临床工作中研究高脂血症患者以本虚标实为主，本虚为脾肾不足，标实为痰瘀浊热为主，故治疗上以健脾补肾、除痰祛瘀、降浊清热为法，处以靖血降脂丸（法半夏 、 陈胆星、 昆布、 瓜蒌皮、 生山楂 、 丹参、 制黄精、泽泻、 决明子、 荷叶、 菊花、 大黄等 ）。,82,效果对比,83,治疗方法：运用自拟靖血降脂丸，根据高脂血症的不同程度，来确定服用时间的长短。靖血降脂丸药物组成：法半夏10g、陈胆星10g、昆布15g、瓜蒌皮10g、生山楂12g、丹参12g、制黄精12g、泽泻15g决明子12g、荷叶15g、菊花10g、大黄5g等，上药细研末，水泛为丸，常规紫外线消毒后储瓶备用，甘油三酯在2.0-2.9之间，胆固醇在5.5-6.0mmol/L之间者，每次服用9g，每天3次，2个月为一个疗程；甘油三酯在3.0以上，胆固醇在6.0mmol/L以上者，每天3次，3个月为一个疗程。,84,中西医结合治疗高脂血症,近年来进行了大样