医学原发性肝癌讲课

,原发性肝癌,primary hepatic carcinoma,主讲人：杜梅,1,定 义,定义: 原发性肝癌是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤。 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。 死亡率在消化道恶性肿瘤中列第三位 仅次于胃癌和食管癌。,2,概 述,发生于任何年龄，以4049岁最多男 ：女2.5 ：1（美国和西欧）/ 8 ：1（亚洲）常在发病后6个月内死亡常发生于肝硬化（2050年后）基础上，但25患者没有肝硬化病史，也没有产生肝硬化的危险因素肝功能减退使治疗受限，患者常死于肝功能衰竭HBV疫苗的应用及筛选献血者HCV对肝癌发生率产生重大影响75为多灶性发生,3,发生率,在美国，肝癌占所有恶性肿瘤的2，年发生率为4/100,000（约500010000例）亚洲、非洲地区年发生率100/100,000世界范围内，每年因肝癌死亡的人数高达130万,4,病因和发病机制,病毒性肝炎 肝硬化 环境、化学及物理因素 遗传,5,一、病毒性肝炎,最主要病因明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型全球HBV感染者约4亿，慢性HBV感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高1000倍我国有1.2亿HBsAg阳性者，约90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7亿，肝癌患者中HCV检出率为10%20%，是日本和欧洲最重要的肝癌病因,6,二、肝硬化,约70%的原发性肝癌发生在肝硬化基础上多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬化乙肝相关肝硬化平均每年有3%6%发生肝癌危险因素包括年龄、感染持续时间、男性、酗酒及HBV、HCV重叠感染 血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关,7,三、环境和理化因素,黄曲霉毒素B1（AFB1）池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素、饮用水污染亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄激素、某些类固醇类药物以及酒精长期持续接受辐射在美国，几乎50的原发性肝癌患者有不同程度的酗酒行为,8,四、遗 传,遗传性肝癌家庭聚集现象见于慢性乙肝患者，可能与乙肝的垂直及水平传播有关,9,病 理,大体形态分型,块状型,结节型,弥漫型,小癌型,1979年全国肝癌病理协作会议,10,块状型,最多见。直径5cm以上。癌块直径大于10cm者称巨块。,最多见。直径5cm以上。癌块直径大于10cm者称巨块型。,11,直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆型结节。易侵犯门静脉分支瘤栓,结节型 diameter5cm,12,约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布。与肝硬化不易区别。手术难切除,弥漫型,13,小癌型 diameter2cm，未侵犯血管T3：肿块2cm，侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内， 侵犯血管T4：多个肿块超过1个肝叶,M0：无远处转移 M1：肝外转移,N0：无淋巴结转移N1：局部淋巴结转移,Stage I = T1 + N0 + M0 Stage II = T2 + N0 + M0 Stage IIIA = T3 + N0 + M0 Stage IIIB = T1-3 + N1 + M0 Stage IVA = T4 + N0 + M0 Stage IVB = Tx + Nx + M1,了解,29,实验室检查,（一）甲胎蛋白（AFP）当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为70%90%，早期诊断肝癌，先于症状8-11月,广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判断及复发预测AFP浓度与肝癌大小呈正相关,30,2诊断标准： （1）AFP500g/l，持续4周 （2）AFP由低浓度逐渐升高不降 （3）AFP200g/l，持续8周3假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、 肝病活动期4假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法有关,31,影像学检查,（一）超声显像：结合AFP检查有助早期诊断 （二）电子计算机X线断层显像（CT）：诊断小肝癌和微小肝癌最佳方法 （三）磁共振显像（MRI）：显示肿瘤与肝内血管关系，鉴别肝癌与良性病变优于CT （四）肝动脉造影：小肝癌定位诊断 （五）放射性核素显像：鉴别肝血管瘤（PET）,32,其他检查,肝穿刺活检：超声或CT引导下细针穿刺 肝癌结节剖腹探查,鉴别小于2cm的肝内瘤样病变与AFP阴性小肝癌,33,原发性肝癌诊断要点,中晚期肝癌易诊断 早期肝癌的诊断： AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施 低浓度AFP持续增高，ALT正常 AFP500g/l持续1月或200g/l持 续8周对年龄35岁以上，有肝炎病史5年以上，或 乙肝、丙肝标记 阳性者，应进行每年1-2次 的 AFP检测和超声检查,34,治 疗,一、根治性手术切除治疗,诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者肝功能代偿良好，无明显黄疸、腹水或远处转移者心、肺、肾功能良好,原则： 早期尽量手术切除，不能手术者采取多种措施。,35,治 疗,二、非切除性外科治疗： -196 液氮冷冻治疗、高功率激光气化治疗、微波局部高热治疗、术中瘤内无水酒精注射、肝动脉结扎、肝动脉插管等 三、介入治疗 （一）经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗（TACE） （二）、超声导引下经皮穿刺瘤内无水酒精注射 （PEI）,36,四、化学抗肿瘤药物治疗 五、放射治疗： 病灶局限、肝功能较好、耐受较大放射剂量者 常用放射能源为60Co、深部X线和直线加速器等 六、生物治疗：细胞因子治疗（IFN、胸腺肽、IL-2 和TNF）、免疫效应细胞治疗（LAK、TILAKM） 七、中药治疗 八、肝移植：对于肝功能失代偿或受肿瘤位置限制而不能切除的小肝癌，肝移植是理想疗法,37,护理诊断及措施,疼痛：肝区痛 与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后综合征有关。注意观察疼痛的特点、程度、性质、部位及伴随症状指导并协助病人减轻疼痛：自控镇痛化疗药物护理：,38,营养失调：低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致的胃肠道反应有关向病人解释饮食的重要性、鼓励病人进食；安排好进餐环境做好口腔护理，保持口腔清洁；高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食恶心、呕吐、疼痛严重时，应暂缓进食；有肝性脑病倾向时，应减少蛋白质摄入，以免诱发肝昏迷；遵医嘱静脉补充营养根据病人的营养状况，及时调整饮食计划；,39,肝动脉化疗栓塞的护理：术前给病人及家属解释治疗的必要性、方法和效果；术后做好相应的护理：禁食2-3天后，逐渐过渡到流质饮食；穿刺部位压迫止血15分钟再加压包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时，并观察穿刺部位有无血肿及渗血。密切观察病情变化；鼓励病人有效排痰；记出入量，执行医嘱；,40,有感染的危险 与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力下降有关观察病人有无感染的征象：呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤粘膜等减少感染的机会：减少病房探视，定期空气、衣物消毒，严格遵守无菌原则，指导并协助病人做好口腔、皮肤护理，注意会阴及肛门部清洁，减少感染的机会。,41,潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血恐惧 与疾病剧烈疼痛或担心预后有关,42,预 后,取决于能否早期诊断及早期治疗肝癌切除术后5年生存率为30%50%，其中小肝癌切除后5年生存率为50%60%中晚期肝癌如经积极综合治疗也明显延长其生存时间,