压疮护理新进展课件

压疮护理进展,普外科 赵静静2018年1月31日,国内、外对压疮护理的认识,认为压疮完全可以预防 这种观点在我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。,国内、外对压疮护理的认识,国外护理认为：1.压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，2448小时就可以发生压疮2.严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难3.神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生,国内、外对压疮护理的认识,4.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定5.癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位,国内、外对压疮护理的认识,6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引起缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可能发生支气管痉挛7.血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波动，有心脏病病人翻身易发生心率不齐等,主要内容,压疮的新定义压疮的特征压疮的新分期压疮的局部评估与记录了解预防压疮的三步骤压疮的各期护理要点及注意事项,2007NPUAP压疮的新定义美国全国压力溃疡顾问小组（National Pressure ulcer Advisory Panel）,1989NPUAP压疮的定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或深部组织由于压力，或者压力混合剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,名称的演变,1950年“褥疮”（bedsores）,“压疮”或“压力性溃疡”Pressure ulcer,9.3kpa压力下持续受压2h以上,组织永久性损伤,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85% ,且8%与死亡有关。老年住院患者,发生率为10%-25%.一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要指标，同时也是护理学领域中的难题。,压疮的特征,发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显,分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生,压疮的特征,压疮的分期,NPUAP1989压疮分期NPUAP2007压疮分期,NPUAP1989压疮分期,期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。,期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,NPUAP2007压疮分期（分六期）,可疑的深部组织损伤期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不明确分期,可疑的深部组织损,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,可疑的深部组织损伤患者照片,期(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉,期(Stage )患者照片,期(Stage),表皮及部分真皮组织缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口创面无腐肉 也可能是一个完整的或破裂的水疱,期压疮组织剖面图和患者照片,期(Stage),全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在,期压疮的组织剖面图和患者照片,期(Stage),全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口创面的某些部位有腐肉压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位,期压疮的组织剖面图和患者照片,不明确分期(Unstageable),全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,不明确分期的患者照片,伤口的评估,整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况 局部评估:伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。,伤口的局部评估,1.解剖部位2.分期3.伤口的大小4.伤口基底颜色5.渗出液的量及性状6.伤口周围皮肤状况7.伤口边缘8.气味9.感染？10.疼痛？,伤口的大小,长：伤口长度的测量应 与身体的长轴平行。(cm),头,脚,长,伤口的大小,宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。 (cm),头,脚,宽,根据伤口基底颜色将压疮的愈合过程分为3种,R（Red）-红色伤口（%）Y（Yellow）-黄色伤口（%）B（Black）-黑色伤口（%）,渗出液的量及性状,伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。,渗出液的性状及气味,性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。,记录,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录。,发生压疮的危险人群,老年人神经系统疾病者身体衰弱者、营养不佳肥胖水肿病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人,压疮的影响因素,内在因素,外在因素,诱发因素,年龄、 营养、 疾病,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,压疮危险因素的评估,如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） RAS是简便的最具预测能力的方法。,压疮危险因素评估量表（RAS）的应用,Braden Scale评分表（布雷登评分表）Norton Scale评分表(诺顿评分表）Waterlow Scale评分表（沃特洛平分表）,Braden（布雷登）压疮危险因素评估表,Norton Scale评分表,分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下,Waterlow Scale评分表,七勤,勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤更换 勤整理 勤交班,如何预防压疮,减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。减少摩擦力和剪力：翻身或移动患者时忌拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床面平整。 缓解压力应用各种减压方法及设备。,如何预防压疮,避免局部潮湿等不良刺激 。 促进局部血液循环。改善机体营养状况及积极治疗原发病。健康教育。,各种敷料应用技巧,各种敷料应用技巧,足跟压红的治疗,足跟保护法,传统的伤口处理方式,消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合。,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解促进多种生长因子释放保持创面恒温，利于组织生长无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤保护创面的神经末梢，减轻疼痛,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：如3M薄膜水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴粉、水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等藻酸盐敷料：优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、得湿舒等,现代敷料的种类,亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如德湿银、爱康肤银等岛状敷料油纱敷料,压疮各期护理要点及敷料选用,1、可疑的深部组织损伤 皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高而不是拖拽患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。,压疮各期护理要点及敷料选用,2、期（Stage ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）3、期（Stage ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）,压疮各期护理要点及敷料选用,4、期、期压疮的处理-期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。,压疮各期护理要点及敷料选用,（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。,压疮护理的各期注意事项,1摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者）2潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不