泌尿男生殖系创伤

泌尿外科学,泌尿、男生殖系创伤,2/183,泌尿系损伤 urinary system trauma,泌尿系损伤特点：解剖位置深、一般不易损伤 ；血流供给丰富、易于出血； 多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖；尿道肾、膀胱输尿管损伤；诊断处理要有定位定性概念；后果严重，及时引流出血、尿外渗。病理表现:出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾积水、肾血管性高血压、尿道狭窄或尿瘘。,3/183,分   类,开放性男性尿道损伤肾损伤闭合性膀胱损伤输尿管损伤,4/183,肾损伤 injury of kidney,分类开放伤:战时火器贯通伤或刀刃伤平时锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤；闭合伤:直接暴力和间接暴力。腰肌强力收缩可造成肾挫伤，出现血尿。病理肾脏受轻微外力可造成肾破裂，常被称为自发性肾破裂。,5/183,致伤原因,直接暴力:腰腹部受撞击或挤压多见于交通事故，土坡倒塌或高处坠落。间接暴力:高处跌落，足部或臀部着地急剧刹车减速性损伤，可引起肾蒂的撕裂或肾盂输尿管交界处破裂。,6/183,闭合性肾损伤分类,挫伤:包膜完整，包膜下血肿。血尿轻，B超或CT可发现血肿。裂伤:裂口与肾盂盏相通，血尿严重、常致休克。包膜破裂，血及尿外渗至肾周围形成血肿。腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。X线肾影增大，尿路造影见造影剂外溢。B超可见肾实质被血肿所分割。,7/183,闭合性肾损伤分类,粉碎伤:出血和尿外渗严重。尿路造影不显影或显影迟缓，大量造影剂外溢。肾动脉造影显示肾血管分枝不显影。伤势重，不积极抢救常死亡。肾盂破裂:常伴有肾实质裂伤，表现尿液外渗的体征。肾蒂伤:肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救。较小血管断裂可自行栓塞，动脉造影肾实质不显影。,8/183,肾脏创伤的类型,肾挫伤肾部分裂伤肾全层裂伤肾蒂撕裂伤,9/183,诊断,有腰腹部外伤史。临床表现:休克:创伤、出血。血尿:最常见、最重要，肉眼血尿多见。注意血尿的程度并不一定与创伤程度一致。伤后活动过早或并发感染可出现继发血尿。腰部肿块:血和尿外渗至肾周围组织。疼痛及肌紧张:血块阻塞输尿管可肾绞痛。外渗血尿引起腹膜刺激征。发热,10/183,检查,尿液:血尿为依据，不能排尿应导尿。X线检查:腹部平片:腰大肌影消失。可见金属异物。排泄性尿路造影:了解双肾功能。大剂量。肾动脉造影:血管损伤。逆行肾盂造影:集合系统创伤。核素肾扫描:裂伤可见肾外形不光整。B超和CT检查:血肿的部位、范围。,11/183,治疗,肾挫伤和表浅裂伤:非手术。 绝对卧床休息，至少14天。输液或输血抗休克。止痛及止血。抗生素预防感染。密切观察病情:生命体征、血红蛋白、红细胞压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。,12/183,手术指征,严重的肾裂伤开放性肾损伤肾蒂裂伤抗休克无好转，甚至加重血尿逐渐加重，Hb、红细胞压积降低腰部肿块增大可能有合并伤,13/183,手术方法：,肾周引流肾修补术肾部分切除肾切除术:切除伤肾须确定对侧肾功能良好。肾粉碎伤不能修复者。肾蒂血管伤已有血栓形成。肾开放伤污染严重。伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者。肾自体移植术肾动脉栓塞术,14/183,并发症,早期继发性出血，肾周感染和尿瘘晚期肾积水，肾盂肾炎、高血压、肾结石尿囊肿，肾动静脉瘘及无功能肾等。,15/183,输尿管创伤,医源性损伤(插管、肿瘤切除、子宫切除、兰尾切除)较多见。诊断:术后710天出现处理:恢复输尿管的连续性，保存伤侧肾功。术发现立即修补术后发现可先肾造口，再择期手术。,16/183,医原性输尿管损伤的预防,熟悉输尿管的局部解剖特点及病理状态解剖位置的改变。凡对盆腔内广泛切除诸手术，术前应行尿路造影检查，也可术前插管避免术中发生误伤。手术野充分暴露，仔细止血，对条索状组织要解剖辨认清楚后再做处理，切忌盲目大块钳夹结扎。腔内器械操作时必须掌握要领，步骤及技巧，手法轻巧，切忌暴力强行通过或牵拉。,17/183,膀胱损伤 bladder trauma,分类及致伤原因：闭合伤:膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。开放伤:战时火器伤，常合并腹内脏器创伤。医源性损伤:膀胱镜、输尿管镜，腔内碎石等。盆腔手术，输卵管结扎及疝修补有误伤膀胱可能。难产胎头压迫可造成膀胱阴道瘘。自发性破裂:病理膀胱如结核、肿瘤等。,18/183,损伤类型,挫伤:无尿外渗，有血尿，可自愈。膀胱破裂(rupture of bladder):有尿外渗。腹膜内破裂:膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。多见膀胱顶部、后壁。腹膜外破裂:骨盆骨折。腹膜完整。尿外渗膀胱周围。盆腔炎或脓肿。混合型破裂:火器伤或刀刃伤，有其他脏器合并伤。,19/183,腹膜内、外破裂尿外渗范围,20/183,诊断,外伤史。休 克、血尿和排尿困难、腹痛尿 瘘(urinary fistula)膀胱破裂与体表伤口、直肠或阴道相通。导尿及灌注试验:注入无菌盐水(200ml)后，再抽回盐水量明显减少或增多。X线检查:造影剂外渗。注入空气，肝浊音界缩小或膈下游离气体，可确诊。,21/183,治疗,注意有无复合伤 是否有骨盆骨折 尿外渗抗休克抗感染保守治疗膀胱挫伤:如无排尿困难，不需留置导尿。膀胱破裂:探查腹腔。缝合裂口膀胱造瘘(suprapubic cystostomy)腹膜外引流。,22/183,尿道损伤 urethral trauma,男性尿道分为前、后尿道。前尿道:球部(骑跨伤)后尿道:膜部(耻骨骨折)。阴茎部尿道活动度大，创伤机会较少。女性尿道短而直，受伤机会少。男性尿道创伤在平时为常见的泌尿系创伤。典型后尿道损伤常位于前列腺尖部幼儿可发生于前列腺部，甚至膀胱颈,23/183,分类及致伤原因,闭合伤：球部尿道创伤:会阴部骑跨于硬物上。膜部尿道创伤:骨盆骨折，尿生殖膈移位，产生剪力，撕裂尿道。尿道内创伤:医原性尿道器械使用不当，患者自放异物或尿道内误注腐蚀性药物。开放伤：战时火器伤平时刀刃伤或人畜咬伤。尿道创伤可分为挫伤、部分断裂和完全断裂伤。,24/183,骑跨伤尿道球部创伤,骨盆骨折致膜部损伤,骑跨致球部损伤,25/183,诊  断,外伤史:骑跨伤球部伤。骨盆骨折膜部伤。临床表现:休克:骨盆骨折。尿道流血:与排尿无关。后尿道伤少量血尿。排尿困难:尿潴留。不可强解尿。尿外渗(urinary extravasation):球部会阴浅袋。膜部膀胱周围。 疼痛、 肿胀淤斑,26/183,尿道球部创伤尿外渗范围,27/183,尿道膜部创伤尿外渗范围,28/183,肛指检查前列腺浮动,29/183,诊断检查,诊断性导尿:导尿管受阻并有少量血液流出。X线检查:诊断骨盆骨折。造影剂外溢。尿道镜检,30/183,治  疗,治疗原则纠正休克引流尿液恢复尿道连续性引流尿外渗预防感染和尿道狭窄。,31/183,尿道伤治疗,球部尿道伤:挫伤或部分断裂:抗感染留置尿管或膀胱造瘘尿外渗多处切开引流。完全断裂:膀胱造瘘+尿道端端吻合膜部尿道伤:膀胱造瘘膀胱造瘘+尿道端端吻合尿道会师,32/183,尿道会师术,33/183,尿道狭窄的防治,诊断:金属尿道探条探查，成年人不能通过F16者，可认为狭窄；造影了解狭窄部位、程度和长