产后大出血

sw,Postpartum Hemorrhage产后出血,1,病例回顾,女性，32岁，孕足月，头胎，胎窘，拟行急诊剖宫产术既往史：脊柱侧弯、妊娠期糖尿病、甲减、哮喘；                  一次子宫肌瘤手术史凝血检查无殊，余生化检查未见明显特殊,2018/5/31,2,麻醉怎么上？,考虑椎管内麻醉（脊柱侧弯，术前缺乏影像学证据）      首选，风险充分告知气管内全麻（母体-饱胃 甲减 哮喘；胎儿-呼吸抑制、低氧血症 ）      药物的选择局麻？,2018/5/31,3,OR1（16:00-18:50）,16:00-16:15   L2-3硬膜外穿刺置管16:40   切皮后25min胎儿娩出（延迟与脊柱侧弯相关？）apgar评分8-9分             胎儿娩出时出血500ml左右胎盘包膜撕裂，胎盘完整性难以确定缩宫素2、益母草2子宫肌注+缩宫素2静脉滴注+按摩子宫+宫纱填塞止血+欣母沛1含服（同时）16:50-18:50   观察期子宫出血情况2h，出血700ml,此时产科的考虑及处理？,2018/5/31,4,观察期间麻醉科的处理,2018/5/31,5,争议：NaHCO3的补充时机？,复苏时间（18:50-20:50）,气管插管机械通气+sef吸入麻醉+爱可松补液：RL500ml+白蛋白20g+NaHCO3250ml+RBC2U+FFP2U尿量监测1100mlTEG、中心静脉穿刺生命体征稳定 血气分析19:50  PH7.35  PCO260  Lac0.9 Hct24% BE7.5  THbc7.4（静脉）18:50  PH7.23  PCO257  Lac0.9 Hct25% BE-3.7 THbc7.8（动脉）,结局如何？未知！继续观察吧,2018/5/31,6,某主任指示快速补充NaHCO3250ml,复苏时间（18:50-20:50）,复苏期间仍有持续出血，2h出血500ml左右产科你在哪？ 宫纱填塞+子宫按摩 预判性？20:30   呼叫某主任！Correct！但是时机合适吗？之前产科的决策正确吗？,2018/5/31,7,OR2（20:50-02:00）,21:00   拟行髂内动脉结扎，但分离时粘连严重，失败。普外科肠修补术。22:20   出血2300（肌瘤手术部位）22:35   行子宫切除术23:20   出血1000    期间，监测CVP、尿量、血气，有创动脉监测，输血，血管活性药物，纠正水电平衡02:00   带管回ICU,胎盘植入,2018/5/31,8,OR2（20:50-02:00）,2018/5/31,9,某主任指示快速补充NaHCO3150ml,液体治疗总结,2018/5/31,10,术后 1 day,2018/5/31,11,患者清醒自主呼吸好生命体征稳定血气分析拔除气管导管,小结,2018/5/31,12,典型的产后大出血的案例难治性产后大出血提高预判性遵循产后出血的处理指南团队的协作精神,Postpartum Hemorrhage，PPH,2018/5/31,13,PPH指南的制定,产后出血产科指南(2006)手术科室决策第一麻醉科室辅助紧急事件；可能的并发症；临床决策建议产后出血预防与处理指南(草案，2009)产后出血预防与处理指南(2014)    参考WHO、国际妇产科联盟(FIGO)、加拿大、   美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南，最新的循证医学证据，并结合国内外临床经验,2018/5/31,14,定义,2018/5/31,15,目前我国孕产妇死亡的首位原因,PPH的原因 4“T”,2018/5/31,16,2018/5/31,17,诊断的关键,对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机,2018/5/31,18,出血量/总血容量 VS 出血量绝对值,如何估计出血量？,称重法或容积法；监测生命体征、尿量和精神状态 ；休克指数(SI)法，SI=HR/SBP (mmHg)，见表2；Hb测定，Hb每下降10g/L，出血量为400500 ml,2018/5/31,19,PPH的处理,一般处理求助助产士、上级产科医师、麻醉医师通知血库、检验科补液双静脉通道呼吸管理吸氧，气道监测生命体征、出血量根本治疗病因治疗输血治疗,2018/5/31,20,病因治疗宫缩乏力,2018/5/31,21,1子宫按摩或压迫法：经腹按摩/经腹经阴道联合按压;应配合应用宫缩剂。,2应用宫缩剂,缩宫素：一线药物    10U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，10U20U加     入500 ml晶体液静滴，给药速度应根据患者的反应    调整，常规速度为250ml/h。    静滴立即起效，半衰期16min ，故需持续静滴。    大剂量可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用；快速静注可导致低血压、心动过速和（或）心律失常。    受体饱和现象，故24h总量控制在60U内。,2018/5/31,22,2018/5/31,23,卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：     前列腺素F2衍生物。     全子宫协调有力收缩。     250g（1支）深部肌内注射或子宫肌层注射，3min     起作用，30min 达作用高峰，可维持2h；必要时     重复使用，总量不超过2000g（8支）。     哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。     副反应轻微，偶尔恶心、呕吐等。,2018/5/31,24,米索前列醇（misoprostol）：     前列腺素PGE1的衍生物。     全子宫有力收缩。      200600g顿服或舌下给药。     副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升     高较常见。     高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不     全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。卡前列甲酯栓（卡孕栓）、麦角新碱等,2018/5/31,25,3止血药物：,2018/5/31,26,宫缩剂止血失败/创伤相关性出血时使用。       推荐使用氨甲环酸 ，抗纤维蛋白溶解的作用。       1g静滴或静注 ，1d用量为0.752g。,4手术治疗：,2018/5/31,27,宫腔填塞术：       宫腔水囊压迫/       宫腔纱条填塞,子宫压迫缝合术：        最常用B.Lynch缝合术，        适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常        性PPH，子宫按摩和宫缩剂无效，有可能切除子        宫患者。,2018/5/31,28,2018/5/31,29,盆腔血管结扎术：      包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。       适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫       收缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子       宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。       推荐实施3步血管结扎术法：双侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉下行支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎,2018/5/31,30,2018/5/31,31,髂内动脉结扎术：     手术操作技术要求高，需要对盆底手术熟练的妇产     科医师。     适用于子宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、     腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前     后需准确辨认髂外动脉和股动脉勿损伤髂内静脉，     否则可导致严重的盆底出血。,2018/5/31,32,经导管动脉栓塞术      (transcatheter arterial embolization，TAE)：      适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血，       孕产妇生命体征稳定。       禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合       并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和        凝血功能障碍；对造影剂过敏者。      子宫动脉/髂内动脉栓塞术,2018/5/31,33,子宫切除术：        适用于各种保守性治疗方法无效者。        果断行子宫次全切除术/子宫全切除术（前置胎        盘或部分胎盘植入子宫颈）        以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹        至子宫动脉水平以下。        注意保护输尿管。,子宫虽可贵，       生命价更高！,病因治疗胎盘因素处理,2018/5/31,34,胎盘植入伴活动性出血： 剖宫产术，先保守（盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等）；阴道分娩，输液/输血同时，介入治疗或其他保守性手术治疗。必要时行子宫切除术 。,病因治疗凝血功能障碍,2018/5/31,35,补充凝血因子的主要目标:维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均<1.5倍平均 hb="">100g/L可不输；      Hb80g/L。     若出血量>1500 ml，考虑自体血过滤后回输。,2凝血因子：      包括新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等      若药物和手术治疗都无法有效止血、出血量大、并存      凝血功能障碍，可考虑使用重组活化因子(rFVlla)作      为辅助治疗，但临床研究证据不足而不推荐。,2018/5/31,38,2018/5/31,39,3止血复苏及产科大量输血：      止血复苏(hemostatic resuscitation)      强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及      血小板以纠正凝血功能异常(无需等待凝血功能检查结      果)，而限制早期输入过多的液体来扩容(晶体液<      2000ml，胶体液<1500m1)，允许在控制性低压的条      件下进行复苏 。      原因过早输入大量液体容易导致血液中凝血因子       及血小板的浓度降低，而发生“稀释性凝血功能障       碍”，甚至DIC；过量晶体液往往积聚于第3间隙，      造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等。,产后出血的防治流程,2018/5/31,40,2018/5/31,41,谢谢聆听！,2018/5/31,42,2018/5/31,43,2018/5/31,44,2018/5/31,45,并发症之DIC,2018/5/31,46,2018/5/31,47,指南,2018/5/31,48,Management of Postpartum Hemorrhage: Current State of the Evidence,Int J Qual Health Care. IF2.545,2018/5/31,49,产后出血的麻醉处理,2018/5/31,50,2018/5/31,51,SummaryObjectivesTo describe the best practices for management of postpartum hemorrhage (PPH) after vaginal delivery at its initial stage by anesthesiologists.MethodsMedline, the Cochrane Library, and international guidelines have been exhaustively analyzed, graded, and discussed by the members of the scientific committee.ResultsEarly recognition of PPH relies on either a perceived or a quantified blood loss of 500mL and over (using a collecting bag), or the presence of clinical signs of shock (hypotension, tachycardia, tachypnea, altered mental status) (professional consensus). Precise timing of the diagnosis of PPH must be annotated (professional consensus). Once the diagnosis is established, appropriate senior professionals, including the anesthesiologist at the early stage, must be called in. The cornerstones of initial resuscitation are restoration of blood volume and oxygen carrying capacity, achieved, with adequate intravenous access, initially with crystalloids, associated with oxygen by facemask (professional consensus). Initial resuscitation is performed, and its efficiency is assessed by continuous monitoring and hemoglobin bedside tests (Hemocue). Adequate anesthetic technique must be performed to enable the obstetricians to perform a diagnostic procedure (manual removal of placenta, uterine revision), and to most frequently obtain the cessation of bleeding. Hemodynamic stability is required for loco-regional anesthesia, while on the other hand, general anesthesia with rapid sequence induction and intubation is recommended (professional consensus). Anesthesiologists must anticipate in case of fa