术后镇痛治疗

术后镇痛治疗,江苏省肿瘤医院 黄凤伦,1,原因及发生机理,原因：1、手术切口所致疼痛：属浅表局限性疼痛2、内脏损伤所致疼痛：来源于内脏损伤，属深部、非局限性疼痛，定位不明确。机理：,2,术后疼痛对机体的影响：,呼吸系统：限制性呼吸，抑制换气，肺活量下降2530，SpO2下降，CO2蓄积，肺炎等一系列肺部并发症。循环系统：内源性递质和活性物质的释放，HR、BP升高，心肌缺血、缺氧，心功能受抑制。,3,神经系统、内分泌、代谢影响胃肠道、泌尿系统凝血机制影响机体免疫功能影响精神状态影响,4,术后疼痛程度的评估、镇痛效果的判定标准,疼痛评估：VAS评分PrinceHenry评分法四级分法,5,镇痛效果判定：无效部分缓解完全缓解,6,术后镇痛的药理学,非甾体类（NSAIDs）分类A：水杨酸类：阿司匹林为代表B：丙酸类：苯氧布洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生C：乙酸类：吲哚美辛D：芬那酸类：吡罗昔康、双氯芬酸钠E：氨基酚类：对乙酰氨基酚、选择性环氧化酶抑制剂（西乐葆）,7,作用机制：1、抑制前列腺素介导的刺激（化学、机械）对感觉通道产生易化作用。2、抑制前列腺素环内过氧化物合成酶（COX）的合成作用，调节前列腺素的合成。3、均为COX抑制剂，阻滞机体对内源性炎症介质伤害性感受反应。4、对感觉过敏中枢产生抑制作用，抑制中枢的外周对组织伤害的炎症反应。,8,阿片类药药理学机制,阿片类镇痛药通过作用于中枢、外周的阿片类受体而发挥生物学效应，减弱中枢对外周刺激的反应而产生镇痛作用，但不引起意识消失，不影响触觉、视觉和听觉。内源性神经肽（脑啡肽、 内啡肽）也与这些受体结合发生作用。,9,阿片受体在神经系统中的分布：阿片受体种类：、五种以及、亚型完全性阿片受体激动剂：以吗啡为代表阿片类受体激动-拮抗镇痛药：阿片受体拮抗剂：纳洛酮,10,术后镇痛,术后镇痛的方法，应根据疼痛的类型、程度、患者对疼痛的感知（理解）、所处的医疗、社会及环境条件等选用适宜的术后镇痛方法。,11,口服途径：1、不适用中重度术后疼痛。 原因：不易控制，到峰值效应时间长 要有良好的胃肠功能2、适用短小、不需迅速调整镇痛水平的病人。3、单独应用非甾体类药或阿片类或两者联合应用。,12,经皮或经粘膜途径1、多瑞吉2、芬太尼棒棒糖3、PCSA,13,肌肉注射优点：1、与口服比吸收快，达到血药峰值所需时间短；2、简单易行，无需特殊设备。缺点：1、注射部位疼痛，恐惧、延迟性呼吸抑制；2、血药浓度差异大；3、药物的吸收依赖注射部位的血流水平。4、最小镇痛的血药浓度个体差异小，对同一患者，血药浓度微小变化（1020）即可由完全镇痛到镇痛不全；5、药物吸收迟缓与治疗窗口狭小，血药浓度处于达到或超过镇痛水平的时间仅占给药间隔时间的35。,14,静脉镇痛：1、单次静脉注射：优点：与肌注相比，可避免肌注起效慢、血药浓度变化大的缺点。缺点：单次注射后，药物快速再分布，缩短了镇痛作用时间，故需要反复多次重复注射，有明显的峰谷效应。,15,2、连续静脉注射：优点：1、能保持比较恒定的血药浓度，降低了间断静脉注射的峰谷效应。2、必须给初始负荷量。 缺点：当镇痛水平要求变化时不能及时调整。,16,3、静脉自控镇痛（PCIA）：优点：1、具有静脉连续给药的优点，同时当镇痛水平需要变更时，能及时给予小剂量药物的灵活性，满足个体化的需要。2、病人主动参与疼痛控制与治疗。PCIA镇痛药的要求：1、高效，起效迅速，作用时间中等。2、反复给药无蓄积及药物动力学改变。3、有较大的治疗窗。PCIA常用药物为吗啡、哌替啶、芬太尼。,17,中枢镇痛：优点：1、克服静脉、肌肉注射的缺点； 2、椎管内镇痛是影响一级、二级神经元之间的联系，干扰疼痛的传导通路，不造成中枢抑制。3、无其他胃肠外给药造成疼痛反复的缺点，提高了镇痛效果。,18,鞘内给药,鞘内单次注药后即获得较长时间的镇痛效果，起效时间与药物的脂溶性有关。作用时间与亲水性有关，即亲水性越强作用时间越长。方法：成人鞘内注射吗啡0.254mg，20-60min出现镇痛高峰，持续2-12h。临床常用0.25-1.0mg吗啡，而0.25-0.5mg吗啡即可获满意镇痛效果，且可降低潜在呼吸抑制的危险。,19,硬膜外腔给药,特点：1、副作用小，呼吸抑制发生率低；2、经硬膜外腔给药进入脊髓前必须通过硬脊膜，硬膜外腔中有血管、淋巴网、结缔组织、脊神经前根、后根，因此药物在硬膜外腔被脂肪吸收，能与脂溶性药物结合，发挥镇痛作用，同时一部分药物被血管吸收，发挥全身性作用，还有明显的再分布现象。,20,硬膜外自控给药（PCEA）：PCEA的药物组成：1、初始负荷量2、背景输注量3、PCA剂量4、锁定时间,21,PCEA常用药物配方：1、吗啡0.1mg/ml0.1%布比卡因2、芬太尼10ug/ml 0.1%布比卡因3、芬太尼40-60ug/ml 0.05-0.1%丁哌卡因4、芬太尼10ug/ml 0.1%罗哌卡因一般先注镇痛5-10ml或0.5布比卡因芬太尼50-100ug或吗啡2-5mg，持续输注4-6ml/h，锁定时间为15-30min。,22,硬膜外置管：依据不同手术，采用不同穿刺点置管。1、胸科手术：上胸段和中胸段2、上腹部、肾脏手术：下胸段和腰段3、下腹部、下肢、妇科手术：腰段即应将硬膜外导管置于手术切口相应节段的中段或中下2/3。,23,硬膜外镇痛的优缺点：连续给药：优点：1、头向扩散，副作用少；2、避免单次给药的峰谷效应；3、可同时与低浓度局麻药合用；4、可用短效阿片类药；5、注射导管为无菌状态，注射危险小；6、维持简便易行，无需反复注射。缺点：需要复杂设备。,24,间断硬膜外注射：优点：简单，无需特殊设备。缺点：1、仅限少数几种阿片药；2、相对副作用发生率高；3、每8-12小时重复；4、不能用局麻药；5、难于滴定药物剂量。,25,硬膜外术后镇痛并发症,阿片类药神经系统并发症,26,PCEA术后镇痛的副作用（）,27,硬膜外镇痛不全的处理硬膜外镇痛的安全性：主要并发症：误入蛛网膜下腔感染硬膜外血肿,28,预防原则：1、联合应用低浓度局麻药与阿片类药，严格执行操作规范，严密观察初始剂量后评估神经功能。2、坚持每日检查导管，监测体温曲线，定期评估有无感染症状。3、术前有凝血功能障碍，术中需肝素化者，必须在硬膜外穿刺1小时后才能进行肝素化。4、硬膜外血肿与抗凝治疗有关，必须监测凝血功能与神经功能。5、合理进行术中凝血功能监测，对国际标准化比率超过1.5的病人，神经功能检查应持续至拔管后24h。6、PCEA镇痛期间，应监测呼吸功能和镇静评分。,29,周围神经阻滞,机理：局麻药扩散到神经膜，抑制钠离子通道，阻断除极化所需要的钠离子内流与神经的传导，使神经处于正常的极化状态。,30,方法：局部浸润肋间神经阻滞肋间神经冷冻髂腹股沟神经阻滞阴茎神经阻滞臂丛神经阻滞胸膜间隙镇痛经皮神经电刺