肝脏疾病病例讨论

作者：八音魔琴,厚德励志 博学弘医,2班3组,肝脏系统疾病病例讨论,主讲：谢佳怡,知识回顾,诊断分析,思考讨论,厚德励志 博学弘医,壹,贰,叁,知识回顾,肝脏与解剖学 肝脏与组织学,壹,肝脏与解剖学,棕红色,大小2530cm1921cm69cm,在正常情况下在右肋弓下不能触到肝,正常肝脏,重量13001500g,肝脏与组织学,肝小叶,肝索肝窦,门管区,光镜,诊断分析,病史分析 体格检查分析 实验室检查分析 尸检分析,贰,病史,01,02,这里输入图片的说明性文本,03,这里输入图片的说明性文本,这里输入大标题,患者XXX，男，58岁，因“呕血3小时”急诊入院。患者家属代述患者于3小时前在进食后突发呕血，量约1500ml，伴意识模糊。患者于20余年前开始反复出现厌油、恶心、皮肤巩膜黄染等症状，未作特殊处理。近两个月上述症状加重，并出现右上腹疼痛、便血等症状，体重下降20斤。,可能为门静脉压力很高，胃食管曲张静脉破裂，引发大量出血，发生呕血或便血。失血过多会出现意识昏迷。,肝脏发生病变,可能出现恶病质,体格检查,02,这里输入图片的说明性文本,03,这里输入图片的说明性文本,查体：体温36.8，心率100次/分，呼吸22次/分，血压88/50mmHg。肝肋下4cm、质硬、边缘圆钝，脾肋下3cm。,失血过多导致血压较低,肝脾肿大,体格检查,巩膜明显黄染,肝掌,皮肤表面出现蜘蛛痣,皮肤出现大片的瘀血、淤斑,腹部膨隆、静脉高度扩张，腹水,巩膜检查,皮肤检查,皮肤检查,皮肤检查,腹部检查,实验室检查,02,这里输入图片的说明性文本,03,这里输入图片的说明性文本,入院完善检查，血常规：Hb80 g/ml，生化：血氨223mol/L，肝功：ALT455mmol/L、AST412mmol/L，乙肝两对半：HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+），肿瘤标志物：AFP10300 mmol/L、CEA（-）。,低，疑为脾功能亢进引起贫血,血氨高,转氨酶高,“大三阳”,AFP（甲胎蛋白）：肝癌特异性标志物CEA（癌胚抗原）：大肠癌、乳腺癌和肺癌等多种肿瘤的标志物,实验室检查,CT检查,CT检查图中，肝有阴影，可能有肝囊肿或者肝癌，综合前面分析肝癌可能性更大。,尸检,目标,实际,请输入您的文字对实际情况进行说明,入院后予胃镜下止血、输血、补液、护肝等治疗，患者情况好转。三天后患者出现意识障碍、扑翼样震颤等，逐步昏迷并生命征不稳定，十天后因抢救无效死亡。,肝性脑病,这里可以添加标题内容,这里可以添加标题内容,这里可以添加标题内容,食管和胃可见水肿，静脉严重扩张淤血，颜色暗红，而且伴有出血，颜色鲜红,食管胃底所见,尸检,1,2,3,脾所见,肋下3cm触及，脾明显充血肿大，血红蛋白Hb80 g/ml低（正常男性120-160g/ml），原因是脾功能亢进，吞噬和破坏大量的红细胞，引起贫血。,肠所见,肠道淤血肿胀，导致肠壁增厚，管腔变狭窄，肠蠕动性下降，继发患者消化不良，腹胀。从肠道青黑色怀疑其可能伴有湿性坏疽。,肝脏所见,可见巨大的灰黄、灰白的肿块，边界清晰，周围可见多个大小不等的灰白色小结节，肿块中有淤胆，可见坏死灶。患者出现肝肋下4cm、质硬、边缘圆钝，可知肝肿大。,尸检,01,02,这里输入图片的说明性文本,03,这里输入图片的说明性文本,肝脏病变镜下见,尸检,肝细胞排列紊乱，肝小叶正常结构消失，取而代之的是假小叶，中央静脉缺如，肝细胞排列紊乱，失去放射状结构，假小叶间纤维组织增生，并伴有淋巴细胞浸润，可见有少数的异型细胞。,可见癌巢，肝细胞异型性大，核分裂象多，低分化。,这里可以添加标题内容,这里可以添加标题内容,尸检,脑所见,肝性脑病：肝功能衰竭时，解毒作用降低，并且来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经过侧支分流进入体循环，透过血脑屏障到达脑部，引起大脑功能紊乱。,思考讨论,叁,这里可以添加标题内容,这里可以添加标题内容,思考讨论,Q1：诊断及依据？死亡原因？,诊断及依据见以上分析。死亡原因：肝癌及肝功能衰竭出现严重的肝性脑病，导致其深度昏迷至死亡。,思考讨论,肝硬化并肝癌,肝硬化临床表现为门静脉高压和肝功能衰竭，门静脉高压的表现有腹水、侧枝分流的形成、充血性脾肿大、胃肠道淤血；肝功能衰竭可表现出黄疸、蜘蛛痣、肝性脑病,进展过程：因患者20年前出现恶心、厌油、皮肤巩膜黄染等症状，判断其有当时患有急性肝炎，并发展为慢性肝炎，后导致肝硬化并发展为肝癌,Q2,患者所患各种疾病病理改变之间联系如何，本病的进展过程如何？,思考讨论,Q3：如何用病理变化解释患者出现的各种临床 症状及体征,3,2,1,20年前出现恶心、厌油、皮肤巩膜黄染等症状，判断其有当时患有急性肝炎，并发展为慢性肝炎,呕血、右上腹疼痛、便血，因肝硬化导致门静脉高压，进一步导致了胃肠道淤血且脾肿大、腹水,蜘蛛痣、皮肤淤血、瘀斑，意识障碍、扑翼样震颤、逐步昏迷并生命体征不稳定，因肝硬化、肝功能衰竭导致,这里可以添加标题内容,这里可以添加标题内容,思考讨论,Q4：请结合课本及查阅文献尝试从分子和基因的角度解释该类疾病的进展机制？,慢性肝脏炎症是全球健康负担，其逐渐发展为肝纤维化、肝硬化、肝癌，最终导致死亡。 肝纤维化发生病因很多。本次病例就是由于乙肝病毒作用于肝脏时导致肝细胞凋亡、Disse 间隙内细胞外基质过度沉积、肝小叶结构及血管系统改建，最终发展为不可逆转的肝硬化。肝脏正常结构破坏和细胞内稳态失衡，引起腹水、肝性脑病、门静脉高压性静脉曲张等严重并发症，最终导致肝癌发生。,这里可以添加标题内容,这里可以添加标题内容,思考讨论,Q4：请结合课本及查阅文献尝试从分子和基因的角度解释该类疾病的进展机制？,肝纤维化 近几年研究证实，肝星状细胞（hepatic stellate cells,HSCs）活化是肝纤维化发生的关键环节。当各种致病因素损伤肝细胞时,其释放活性氧、炎症调节因子，引起肝脏中炎症细胞的聚集，从而活化肝星状细胞。其表型发生变化转变成肌成纤维细胞样细胞（myofibroblast cells,MFCs），并分泌大量地-SMA和细胞外基质蛋白，包括纤连蛋白和I、III、IV型胶原，最终导致纤维化发生。 转化生长因子 1（Transforming growth factor-1,TGF-1）是 TGF-家族中的重要成员，在肝纤维化发生中起主要作用。,这里可以添加标题内容,这里可以添加标题内容,思考讨论,Q4：请结合课本及查阅文献尝试从分子和基因的角度解释该类疾病的进展机制？,HCC（原发性肝癌）： HBx蛋白是HBV中重要的分子蛋白，在HCC的发生发展中起着重要作用，但其具体机制仍不是很清楚。TGF-13作用机制复杂，可见于多种人体肿瘤，目前大量研究证实TGF-13在肝细胞的生长、分化、凋亡、侵袭转移过程中起着重要作用。根据目前大量文献资料显示，TGF-13和HBx蛋白有共同作用的信号通路、可调节相同细胞转录因子、影响细胞凋亡、促进肿瘤细胞侵袭转移等，共同影响肝脏疾病进展，导致HBV相关性HCC的形成。 在发病早期，TGF-fl与HBx蛋白在HBV相关性HCC发病机制中起着拮抗作用。TGF-fl异常被激活是导致肝癌细胞恶性增殖、转移的主要原因，而HBx蛋白能够促进TGF-13通路的异常激活从而有利于HCC的形成。 GF-13可增加HBx蛋白促进细胞增殖、迁移的能力，二者在肝癌细胞的转移中起着协同作用。,这里可以添加标题内容,这里可以添加标题内容,思考讨论,Q4：请结合课本及查阅文献尝试从分子和基因的角度解释该类疾病的进展机制？,肝性脑病：（1）氨中毒：虽然 HE 发病机制复杂，但血氨升高是主要原因。正常情况下，主要由肠道产 生的氨经门脉系统进入肝脏，形成尿素解毒。氨是一种引起 HE 的神经毒素，能够 影响星形胶质细胞，诱导星形胶质细胞肿胀。氨神经毒性能够干扰线粒体功能和 氧化应激，这主要与线粒体通透性改变（MPT）相关。研究表明氨干扰脑内能量新陈 代谢，途径包括 - 酮戊二酸脱氢酶的抑制作用 ；刺激 Na+-K+-ATP 酶产生 ATP 的 消耗 ；损害丙酮酸和谷氨酸氧化 ；干扰苹果酸天冬氨酸穿透等。急性氨毒性还增加 超氧化物的生成和降低抗氧化酶活性。氨诱导培养的星形胶质细胞 MPT 突出显示 星形胶质细胞在氨毒性作用中的关键作用。（2）星形细胞异常：星形胶质细胞是主要表达谷氨酰胺合成酶的细胞，在脑中解毒氨主要依赖谷氨 酰胺的合成。（3）HBV感染存在时，氨与HBV感染 是协同