肾盂肾炎

某中年妇女，近一周来发热，腰部疼痛剧烈，排浑浊尿液。查：急性热病容，双侧腰部压痛与扣击痛明显，余无明显异常。临床诊断？如何解释这些症状、 体症？,病例讨论,1,肾盂肾炎Pyelonephritis,以肾小管、肾盂和肾间质为主的化脓性炎症。 女性多见于（1：10）主要症状：发热，腰痛，脓尿，血尿, 尿频、尿急、尿痛。分类急性PN：急性化脓性间质炎 慢性PN：慢性间质炎伴肾实质 的破坏，硬化。,2,病 因,革兰氏阴性菌为主，尤其大肠杆菌（6080），变形杆菌等急性肾盂肾炎多为单一细菌感染，慢性肾盂肾炎常为混合感染,3,感染途径,血源性感染： 细菌入血到肾，葡萄球菌多见，双肾受累上行性感染： 细菌上行到肾盂，引起肾盂和肾组织炎症，与大肠杆菌为主，单侧肾受累，最多见。,4,发 病 机 理,尿路阻塞尿液潴留，冲刷作用，损伤粘膜膀胱三角区发育不良，膀胱功能紊乱等膀胱 输尿管返流上行感染糖尿病，激素等全身抵抗力下降导尿，膀胱镜等医源性因素损伤粘膜、污染性别因素：女性尿道短，近肛门，阴道，易受 污染，黄体酮使输尿管蠕动妊娠压迫输尿管,5,急性肾盂肾炎Acute Pyelonephritis,细菌感染引起的肾间质、肾盂和肾小管的急性化脓性炎症。,6,病理变化,肉眼：肾肿大、充血，有黄色大小不等脓肿。切面肾盂粘膜充血、出血，表面积脓。图1、2镜下：肾盂粘膜充血、水肿，炎细胞浸润肾小管内充满脓细胞和细菌肾间质内脓肿形成肾小球炎细胞浸润 图3、4,7,急性肾盂肾炎,8,急性肾盂肾炎,9,急性肾盂肾炎,10,急性肾盂肾炎,11,临床病理联系,全身表现：起病急，发热，畏寒、WBC局部表现：腰痛、肾区叩击痛膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛尿液的改变：脓尿、菌尿、血尿、蛋白尿,12,结局与合并症,积极合理治疗痊愈（大多数）发病因素持续存在，治疗不当慢性肾盂肾炎。 急性坏死性乳头炎合并症 肾盂积脓 肾周围脓肿,13,慢性化的发病因素,急性肾盂肾炎治疗不及时，不彻底,不恰当梗阻，返流因素持续存在。,14,慢性肾盂肾炎Chronic Pyelonephritis,多由急性转变而来。原因：急性肾盂肾炎治疗不及时，不彻底，不恰当梗阻、返流因素持续存在，反复发作.病变特点： 肾小管和间质慢性活动性炎症，纤维化，瘢痕形成，肾盂、肾盏变形。,15,病理变化,大体：“瘢痕肾”镜下：瘢痕区：肾间质：纤维大量增生、炎细胞(淋,浆,单) 浸润小血管：管腔狭窄，壁增厚。肾小管：萎缩、坏死，纤维化。部分扩张， 胶样管型，似甲状腺滤泡。肾小球：萎缩、纤维化或玻变。部分肾单位代偿性肥大。图1、2肾盂粘膜：增厚、坏死、鳞化、炎细胞浸润。,16,慢性肾盂肾炎,17,慢性肾盂肾炎,18,慢性肾盂肾炎,19,慢性肾盂肾炎,20,临床病理联系,急性发作症状。肾小管功能不全：多尿、夜尿、低比重尿。高血压：肾缺血肾素晚期：氮质血症、尿毒症等肾衰竭症状。,21,慢性PN的结局,治疗合理，及时控制发展，功能代偿不完全痊愈单侧病变严重难控制切除双侧广泛变高血压，肾功不全心衰，尿毒症,22,肾盂肾炎不同感染途径的比较,上行感染 血源性感染途径 泌尿道逆行 血液循环病因 大肠杆菌G 葡萄球菌G发病因素 梗阻逆流 脓毒血症，抵抗力部位 单侧多 双侧多病变特点 肾盂炎较重 肾小球或间质化脓性炎 向皮质条索状蔓延 向髓质，肾盂蔓延,23,急、慢性肾盂肾炎的比较,急性PN 慢性PN临床特点发病急，病程短， 发病隐，病程长， 病情较重 病情较轻，反复发作病因单一细菌感染 混合感染发病机理梗阻、返流 还与免疫反应、L型菌体有关大体肾肿大，充血，脓肿 肾固缩，不规则瘢痕镜下急性化脓性炎，脓肿 慢性炎伴肾纤维化，急性炎 形成，肾小管积脓 胶样管型，肾球囊，同心层 状纤维化并发症急性坏死性乳头炎, 肾性高血压，心衰， 肾盂积脓，肾周脓肿 尿毒症预后较好 较差,24,肾 肿 瘤,肾细胞癌（肾腺癌）肾母细胞瘤,25,肾细胞癌（肾腺癌）Renal cell carcinoma,肾原发肿瘤，常见的恶性肿， 占肾恶性肿瘤的85好发年龄 60-70男：女 2-3:1来源于肾小管上皮散发，4%家族发病,26,病因,化学致癌物：烟草，石棉，石油产物，疾病家族因素：von Hippel-Lindau,多灶性肾癌， 常染色体显性遗传性疾病； 遗传性透明细胞癌,27,分类和病理分型,透明癌（非乳头状癌）占肾癌70-80%；乳头状癌 占肾癌10-15%，嫌色细胞癌，约占肾癌 5%,28,病理变化,大体：部位：两极多见，上极最多形状及大小：单个园形，大小差别大 分界明显，内有出血、坏死、软化、钙化、囊腔、颜色多样。 生长特点：血管内生长,29,肾细胞癌,30,病理变化,镜下：细胞类型：透明细胞，颗粒细胞， 瘤巨细胞，嫌色细胞等癌巢形态：实体片状，条索状，腺泡状， 管状，乳头状，囊腺状。间质：少，血管丰富，易出血、坏死,31,肾细胞癌,32,临床病理联系,血尿、肾区痛、肿块产生激素相应症状 红细胞生成素红细胞 甲状腺样激素血Ca 肾素血压 促性腺激素女性化、男性化 皮质激素Cushing综合症,33,转 移,早期血道转移，可转移到不常部位， 如口腔、喉、眼、生殖器淋巴道转移：肾门、主A旁淋巴结,34,预 后,5年生存率 5%，无转移可达70%；有邻近转移15-20%,35,肾母细胞瘤Nephroblastoma,Wilmstumor,好发于儿童，7岁以下（1-4岁最常见）来源于肾内残留的肾胚芽组织肿瘤发生与先天畸形有关肿瘤组织结构与起源组织结构相似临床治疗效果好,36,病理变化,大体：单侧或双侧（510双侧） 巨大球形界限清，似有包膜 切面颜色多样早期，可见残留的肾组织，晚期无。,37,肾母细胞瘤,38,病理变化,镜下：原始肾小球样结构原始肾小管样结构 梭形细胞间质，疏松排列,39,肾母细胞瘤,40,临床病理联系,肿块血尿、腹痛、肠梗阻压迫症状部分出现转移,41,预 后,手术治疗效果好，化疗、放疗综合治疗效果好无转移者长期限生存率可达90%以上,42,膀胱移行细胞癌（transtional cell carcinoma of the bladder),常见的恶性肿，好发年龄 50-70男：女 2-3:1主要来源于移行细胞（鳞状、腺癌少）散发，4%家族发病,43,病理变化,大体： 好发膀胱三角区，膀胱侧壁 分化好：乳头状，息肉状，菜花状，有蒂 分化差：基底宽/扁平，斑块状，无蒂镜下： 移行细胞癌 90 鳞状细胞癌 腺癌,44,膀胱癌,45,膀胱移行细胞癌、级,46,移行细胞癌分级,级：乳头状结构，有一定的异型性，分化好，移行上皮特征明显，细胞层次多，无明显极性紊乱。级：不规则乳头结构，菜花状或斑块状，极性消失，异型性明显，分化差，排列乱，见瘤巨细胞，浸润一般不超过肌层。级：菜花状，不规则癌巢，极性消失，层次增多，坏死明显