感染性休克重症肺炎

感染性休克、重症肺炎MSSA病原学,检验科 微生物室刘玉磊2012-12-23,1,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 MSSA,属于葡萄球菌属（ staphylococcus.ssp）。 革兰染色阳性球菌（G+球菌），凝固酶+，葡萄串样排列。,2,金黄色葡萄球菌 staphylococcus aureus,金黄色葡萄球菌是人类化脓感染中最常见的病原菌，可引起局部化脓感染，也可引起肺炎、伪膜性肠炎、心包炎等，甚至败血症、脓毒症等全身感染。金黄色葡萄球菌的致病力强弱主要取决于其产生的毒素和侵袭性酶（31种常见毒力基因）：溶血毒素（HLa）：外毒素，分、四种，能损伤血小板，破坏溶酶体，引起肌体局部缺血和坏死杀白细胞素（PVL）：可破坏人的白细胞和巨噬细胞血浆凝固酶：当金黄色葡萄球菌侵入人体时，该酶使血液或血浆中的纤维蛋白沉积于菌体表面或凝固，阻碍吞噬细胞的吞噬作用。葡萄球菌形成的感染易局部化与此酶有关脱氧核糖核酸酶：金黄色葡萄球菌产生的脱氧核糖核酸酶能耐受高温，可用来作为依据鉴定金黄色葡萄球菌肠毒素（SEs）：金黄色葡萄球菌能产生数种引起急性胃肠炎的蛋白质性肠毒素，分为A、B、C1、C2、C3、D、E及F八种血清型。肠毒素可耐受100C煮沸30分钟而不被破坏。它引起的食物中毒症状是呕吐和腹泻。此外，金黄色葡萄球菌还产生溶表皮素、明胶酶、蛋白酶、脂肪酶、肽酶等。表皮剥脱毒素（ ETB ）：引起烫伤样皮肤综合征，又称剥脱样皮炎。毒性休克综合征毒素（TSST-1）,有研究表明：48.2%的MSSA同时携带15个毒力基因，显著高于MRSA菌株（28.2%），PLV携带率高，C1及C59型检出率高。,3,MRSA & MSSA,甲氧西林相同结构的-内酰胺类和头孢类抗生素均耐药，MRSA还可通过改变抗生素作用靶位，产生修饰酶，降低膜通透性产生大量PABA等不同机制3，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药，唯对万古霉素敏感。,表达mecA或其它机制（青霉素结合蛋白与苯唑西林亲和力改变）,产Panton-Valentine杀白细胞素(PVL)的MSSA,对于MRS，其它-内酰胺类药物，即青霉素类、 -内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类（新的具有抗-MRS活性的除外）和碳青霉烯类，可在体外显示活性，但临床治疗无效。对非具有抗- MRS的-内酰胺类药物实验结果报告为耐药或不报。,MRS检测：检测mecA基因或其表达的青霉素结合蛋白2a（PBP2a，PBP2）预报苯唑西林耐药。当苯唑西林MICs 4ug/ml，即使mecA或PBP2a阴性，也报MRS。K-B法检测这些菌株可能表现为头孢西丁敏感。,药敏：P敏感的对其它P类、 -内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类和碳青霉烯类敏感；P耐药+苯唑西林敏感的对p酶不稳定的p耐药，但对其它P酶稳定的XX敏感。MRS对目前所有-内酰胺类耐药。So，青霉素+苯唑西林（头孢西丁）代表其它。,4,样本采集 一,局部感染病灶：开放性感染灶: 局部皮肤消毒清洁创面脓液2支拭子旋转采集足量创面底部分泌物送检。封闭性/深部创伤感染灶: 穿刺局部皮肤消毒后，注射器抽取脓液1-2ml，注入细菌学培养瓶送检。窦道形成: 局部皮肤消毒 清理浅部分泌物2支拭子于深部贴窦道壁旋转采集分泌物送检。,医嘱开设：,普通涂片染色（革兰染色）,普通细菌培养,抗酸染色,厌氧培养,真菌培养,5,样本采集 二,下呼吸道/肺部感染：普通感染：晨痰X3，刷牙、漱口后，坐直，用力咳出呼吸道深部的痰。诱导痰：痰咳出困难时，可先雾化吸入氯化钠溶液（浓度100g/L，温度45），使痰容易咳出。查结核分枝杆菌时，应留取24h 痰。吸出痰：气管插管患者，吸痰器吸痰采样，尽量减少盐水比例。幼儿取痰法：用压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，幼儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上即可送检。体位引流：支气管扩张症患者清晨起床后进行体位引流，可采集大量痰标本。气管穿刺法：在环甲膜下穿刺抽取痰液，收集标本，适用于厌氧培养。反复/多抗生素无效感染：注意厌氧菌、放线菌、混合菌感染，穿刺采样，床旁接种。,医嘱开设：,普通涂片染色（革兰染色）,普通细菌培养,抗酸染色,厌氧培养,真菌培养,6,样本采集 三,血流感染： 患者接受抗生素治疗前，寒战时或发热初期采血。不建议采用动脉血或通过血管内导管采血。只有在怀疑导管相关性血流感染时，可以分别通过导管和外周静脉采取相同量的血标本，同时进行培养。,1. 采血部位及消毒：1) 70%异丙醇或乙醇消毒穿刺部位皮肤，待干后，用碘液或碘伏（或2%氯已定异丙醇液）由内之外擦拭，待其完全干后，再用70%乙醇脱碘。严格执行此三步消毒后，可行静脉穿刺采血。2) 对碘过敏的患者或儿童，采用70%异丙醇或乙醇消毒60s，待穿刺部位乙醇挥发干燥后穿刺采血。,2. 采血量：1) 成人或体重40患者，通常每个部位采集1520ml，需养瓶、厌氧瓶各注入810ml。采集2个部位共3040ml，送检两套。2部位最低采血量不能低于2030ml；2) 对于新生儿及1岁以下体重低于4kg的儿童患者，一次采血0.51.5ml，注入儿童瓶，不必采集2套；3) 对于16岁儿童，按年龄每增加1岁，增加1ml计算采血量（如3岁儿童，2个部位共采血3ml，每个部位采血1.5ml）。4) 对于体重在1540kg的儿童，共采血1020ml，每个部位510ml。,4. 采血次数：怀疑血流感染患者应至少从2个部位分2次采血进行培养，以提高阳性率；而且2次或2次以上血培养结果可以帮助排除污染的可能。,5. 采血间隔时间：1) 急性败血症或骨髓炎、脑膜炎、肺炎、肾盂肾炎需立即进行抗生素治疗时，应在启动治疗前，自不同部位采集2套血液进行培养；2) 对不明原因发热，亚急性细菌性心内膜炎或菌血症、真菌血症，可于24h内自不同部位采集24套血培养标本，每次间隔至少3h；3) 对怀疑急性感染性心内膜炎的患者，应在12h内，自3个部位采集3套血培养；4) 儿童患者，应尽早采集血培养,7,样本采集 四,1. 无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本；2. 标本采集量应1ml（结核分枝杆菌培养时应为15ml）；3. 本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中立即送检；4. 在容器中先加入灭菌肝素，然后再加入穿刺液，以防止穿刺液凝固（0.5ml肝素可抗凝5ml 标本）。5. 引流液：尽量不使用外科引流液进行细菌学检查！禁止使用引流袋内引流液！70%乙醇消毒导管采集部位，用注射器从穿刺部位穿刺吸取23ml6. 穿刺获得的体液可直接注入血培养瓶，为提高检测阳性率，可同时采用需氧瓶和厌氧瓶，特别是羊膜液和后穹隆穿刺液应进行厌氧培养。7. 肠道穿孔的腹腔体液可经穿刺取样。,无菌体液（胸腹水、心包液、关节液及鞘膜液、羊水、胆汁、后穹隆穿刺液、羊膜液等穿刺液）,医嘱开设：,普通涂片染色（革兰染色）,普通细菌培养,抗酸染色,厌氧培养,真菌培养,8,样本采集 五,尿路感染1、中段尿采集法：女性患者先以肥皂水或11000 高锰酸钾溶液清洗外阴，然后用无菌水冲洗，再以无菌纱布擦拭外阴，用手指分开阴唇暴露尿道口排尿，弃去前段尿，不停止尿流取中段尿57ml；男性患者先以肥皂水冲洗尿道口，再清水冲洗，回缩包皮排尿，弃去前段尿液，不停止尿流取中段尿。包皮过长者应翻开冲洗。 2、导尿法：直接插入导尿管导尿。医护人员插入导管后先让尿液流出15ml弃去，再留取1015ml 尿液标本。一般尽量不采取此方法采集尿液标本，容易将尿道细菌带入膀胱，增加医源性感染危险。通过滞留导尿管收集尿液。长期留置导尿管的患者应更换新导尿管留取标本；留置导尿时，用70%乙醇无消毒导尿管外部及管口，用无菌注射器穿刺导尿管抽取5-10ml尿液（禁止采集尿液收集袋中的尿液，导尿管也不能用于培养）。3、集尿法：怀疑结核分枝杆菌感染时，在清洁容器中留取24h 尿液，取尿沉渣1015ml 送检。4、耻骨上膀胱穿刺法：患者耻骨上膀胱区经碘酊消毒后，再以75%乙醇擦拭，以无菌针做膀胱穿刺，针头立即插入橡胶塞送检（适用于厌氧菌培养）。此方法一般用于婴儿、中段尿检查结果难以确定及怀疑厌氧菌所致感染者，一般较少应用。5、肾盂尿采集法：必须由专科医师采集，必须标明左右侧避免混淆误诊。6. 前段尿：可疑淋球菌尿道炎、支原体尿道炎/阴道炎时，采集前段尿送检。嘱患者清洁外阴后留尿，女性分开阴唇留取，男性回缩包皮留取。留取前35ml尿（前几滴）送检。7.儿童、婴儿：先以无菌生理盐水棉球清洁其外阴部或外生殖器，将无菌管或瓶口对准尿道，以胶布固定于皮肤上，待尿排出后送检。,医嘱开设：,普通涂片染色（革兰染色）,普通细菌培养,抗酸染色,厌氧培养,真菌培养,9,病原学检查/抗生素时间轴,入院,3月9日,3月10日,3月11日,3月13日,3月12日,3月14日,3月15日,3月16日,3月17日,3月18日,3月19日,2套血培养,降钙素原,53,美平,1套血培养,痰培养,1套血培养,1套血培养,1套血培养,便球/杆,便球/杆,痰培养,1套血培养,G实验,中段尿培养,痰涂片,G+杆 G+球G-杆；未见真菌,痰真菌培养,中段尿培养,便涂片,少量G+球，少量孢子,痰真菌培养,尿细菌培养,痰涂片,便细菌培养,痰涂片,大量孢子,便球/杆,1:15大量孢子菌丝,胸水培养，真菌培养,胸水染色；找真菌,稳可信,EPO,头孢噻肟-舒巴坦,1:10,60:40 少量孢子菌丝,痰培养,血培养,痰培养,痰培养,痰涂片,痰涂片,痰涂片,金葡,10,3月20日,导尖培养,3月21日,G实验,3月22日,3月23日,3月24日,3月25日,3月26-27日,3月28日,3月29日,尿培养,便培养,便球/杆,1套血培养,痰涂片,G-双球，少量G+球,痰培养,少量真菌生长,痰涂片,G+球为主 G-杆；未见真菌,痰真菌培养,1套血培养,稳可信,头孢噻肟-舒巴坦,哌拉西林-他唑巴坦（特治星）,头孢吡肟（马斯平）,哌拉西林-舒巴坦,病原学检查/抗生素时间轴,11,痰培养ca,3月30日,3月31日,导尖培养,1套血培养,4月1日,便培养,尿培养,痰培养,痰找真菌,4月2-4日,4月5日,4月6日,痰涂片,G+球少量G-杆