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文档简介
感染性休克、重症肺炎MSSA病原学,检验科 微生物室刘玉磊2012-12-23,1,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 MSSA,属于葡萄球菌属( staphylococcus.ssp)。 革兰染色阳性球菌(G+球菌),凝固酶+,葡萄串样排列。,2,金黄色葡萄球菌 staphylococcus aureus,金黄色葡萄球菌是人类化脓感染中最常见的病原菌,可引起局部化脓感染,也可引起肺炎、伪膜性肠炎、心包炎等,甚至败血症、脓毒症等全身感染。金黄色葡萄球菌的致病力强弱主要取决于其产生的毒素和侵袭性酶(31种常见毒力基因):溶血毒素(HLa):外毒素,分、四种,能损伤血小板,破坏溶酶体,引起肌体局部缺血和坏死杀白细胞素(PVL):可破坏人的白细胞和巨噬细胞血浆凝固酶:当金黄色葡萄球菌侵入人体时,该酶使血液或血浆中的纤维蛋白沉积于菌体表面或凝固,阻碍吞噬细胞的吞噬作用。葡萄球菌形成的感染易局部化与此酶有关脱氧核糖核酸酶:金黄色葡萄球菌产生的脱氧核糖核酸酶能耐受高温,可用来作为依据鉴定金黄色葡萄球菌肠毒素(SEs):金黄色葡萄球菌能产生数种引起急性胃肠炎的蛋白质性肠毒素,分为A、B、C1、C2、C3、D、E及F八种血清型。肠毒素可耐受100C煮沸30分钟而不被破坏。它引起的食物中毒症状是呕吐和腹泻。此外,金黄色葡萄球菌还产生溶表皮素、明胶酶、蛋白酶、脂肪酶、肽酶等。表皮剥脱毒素( ETB ):引起烫伤样皮肤综合征,又称剥脱样皮炎。毒性休克综合征毒素(TSST-1),有研究表明:48.2%的MSSA同时携带15个毒力基因,显著高于MRSA菌株(28.2%),PLV携带率高,C1及C59型检出率高。,3,MRSA & MSSA,甲氧西林相同结构的-内酰胺类和头孢类抗生素均耐药,MRSA还可通过改变抗生素作用靶位,产生修饰酶,降低膜通透性产生大量PABA等不同机制3,对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药,唯对万古霉素敏感。,表达mecA或其它机制(青霉素结合蛋白与苯唑西林亲和力改变),产Panton-Valentine杀白细胞素(PVL)的MSSA,对于MRS,其它-内酰胺类药物,即青霉素类、 -内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类(新的具有抗-MRS活性的除外)和碳青霉烯类,可在体外显示活性,但临床治疗无效。对非具有抗- MRS的-内酰胺类药物实验结果报告为耐药或不报。,MRS检测:检测mecA基因或其表达的青霉素结合蛋白2a(PBP2a,PBP2)预报苯唑西林耐药。当苯唑西林MICs 4ug/ml,即使mecA或PBP2a阴性,也报MRS。K-B法检测这些菌株可能表现为头孢西丁敏感。,药敏:P敏感的对其它P类、 -内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类和碳青霉烯类敏感;P耐药+苯唑西林敏感的对p酶不稳定的p耐药,但对其它P酶稳定的XX敏感。MRS对目前所有-内酰胺类耐药。So,青霉素+苯唑西林(头孢西丁)代表其它。,4,样本采集 一,局部感染病灶:开放性感染灶: 局部皮肤消毒清洁创面脓液2支拭子旋转采集足量创面底部分泌物送检。封闭性/深部创伤感染灶: 穿刺局部皮肤消毒后,注射器抽取脓液1-2ml,注入细菌学培养瓶送检。窦道形成: 局部皮肤消毒 清理浅部分泌物2支拭子于深部贴窦道壁旋转采集分泌物送检。,医嘱开设:,普通涂片染色(革兰染色),普通细菌培养,抗酸染色,厌氧培养,真菌培养,5,样本采集 二,下呼吸道/肺部感染:普通感染:晨痰X3,刷牙、漱口后,坐直,用力咳出呼吸道深部的痰。诱导痰:痰咳出困难时,可先雾化吸入氯化钠溶液(浓度100g/L,温度45),使痰容易咳出。查结核分枝杆菌时,应留取24h 痰。吸出痰:气管插管患者,吸痰器吸痰采样,尽量减少盐水比例。幼儿取痰法:用压舌板向后压舌,将拭子深入咽部,幼儿因压舌板刺激引起咳嗽,喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上即可送检。体位引流:支气管扩张症患者清晨起床后进行体位引流,可采集大量痰标本。气管穿刺法:在环甲膜下穿刺抽取痰液,收集标本,适用于厌氧培养。反复/多抗生素无效感染:注意厌氧菌、放线菌、混合菌感染,穿刺采样,床旁接种。,医嘱开设:,普通涂片染色(革兰染色),普通细菌培养,抗酸染色,厌氧培养,真菌培养,6,样本采集 三,血流感染: 患者接受抗生素治疗前,寒战时或发热初期采血。不建议采用动脉血或通过血管内导管采血。只有在怀疑导管相关性血流感染时,可以分别通过导管和外周静脉采取相同量的血标本,同时进行培养。,1. 采血部位及消毒:1) 70%异丙醇或乙醇消毒穿刺部位皮肤,待干后,用碘液或碘伏(或2%氯已定异丙醇液)由内之外擦拭,待其完全干后,再用70%乙醇脱碘。严格执行此三步消毒后,可行静脉穿刺采血。2) 对碘过敏的患者或儿童,采用70%异丙醇或乙醇消毒60s,待穿刺部位乙醇挥发干燥后穿刺采血。,2. 采血量:1) 成人或体重40患者,通常每个部位采集1520ml,需养瓶、厌氧瓶各注入810ml。采集2个部位共3040ml,送检两套。2部位最低采血量不能低于2030ml;2) 对于新生儿及1岁以下体重低于4kg的儿童患者,一次采血0.51.5ml,注入儿童瓶,不必采集2套;3) 对于16岁儿童,按年龄每增加1岁,增加1ml计算采血量(如3岁儿童,2个部位共采血3ml,每个部位采血1.5ml)。4) 对于体重在1540kg的儿童,共采血1020ml,每个部位510ml。,4. 采血次数:怀疑血流感染患者应至少从2个部位分2次采血进行培养,以提高阳性率;而且2次或2次以上血培养结果可以帮助排除污染的可能。,5. 采血间隔时间:1) 急性败血症或骨髓炎、脑膜炎、肺炎、肾盂肾炎需立即进行抗生素治疗时,应在启动治疗前,自不同部位采集2套血液进行培养;2) 对不明原因发热,亚急性细菌性心内膜炎或菌血症、真菌血症,可于24h内自不同部位采集24套血培养标本,每次间隔至少3h;3) 对怀疑急性感染性心内膜炎的患者,应在12h内,自3个部位采集3套血培养;4) 儿童患者,应尽早采集血培养,7,样本采集 四,1. 无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本;2. 标本采集量应1ml(结核分枝杆菌培养时应为15ml);3. 本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中立即送检;4. 在容器中先加入灭菌肝素,然后再加入穿刺液,以防止穿刺液凝固(0.5ml肝素可抗凝5ml 标本)。5. 引流液:尽量不使用外科引流液进行细菌学检查!禁止使用引流袋内引流液!70%乙醇消毒导管采集部位,用注射器从穿刺部位穿刺吸取23ml6. 穿刺获得的体液可直接注入血培养瓶,为提高检测阳性率,可同时采用需氧瓶和厌氧瓶,特别是羊膜液和后穹隆穿刺液应进行厌氧培养。7. 肠道穿孔的腹腔体液可经穿刺取样。,无菌体液(胸腹水、心包液、关节液及鞘膜液、羊水、胆汁、后穹隆穿刺液、羊膜液等穿刺液),医嘱开设:,普通涂片染色(革兰染色),普通细菌培养,抗酸染色,厌氧培养,真菌培养,8,样本采集 五,尿路感染1、中段尿采集法:女性患者先以肥皂水或11000 高锰酸钾溶液清洗外阴,然后用无菌水冲洗,再以无菌纱布擦拭外阴,用手指分开阴唇暴露尿道口排尿,弃去前段尿,不停止尿流取中段尿57ml;男性患者先以肥皂水冲洗尿道口,再清水冲洗,回缩包皮排尿,弃去前段尿液,不停止尿流取中段尿。包皮过长者应翻开冲洗。 2、导尿法:直接插入导尿管导尿。医护人员插入导管后先让尿液流出15ml弃去,再留取1015ml 尿液标本。一般尽量不采取此方法采集尿液标本,容易将尿道细菌带入膀胱,增加医源性感染危险。通过滞留导尿管收集尿液。长期留置导尿管的患者应更换新导尿管留取标本;留置导尿时,用70%乙醇无消毒导尿管外部及管口,用无菌注射器穿刺导尿管抽取5-10ml尿液(禁止采集尿液收集袋中的尿液,导尿管也不能用于培养)。3、集尿法:怀疑结核分枝杆菌感染时,在清洁容器中留取24h 尿液,取尿沉渣1015ml 送检。4、耻骨上膀胱穿刺法:患者耻骨上膀胱区经碘酊消毒后,再以75%乙醇擦拭,以无菌针做膀胱穿刺,针头立即插入橡胶塞送检(适用于厌氧菌培养)。此方法一般用于婴儿、中段尿检查结果难以确定及怀疑厌氧菌所致感染者,一般较少应用。5、肾盂尿采集法:必须由专科医师采集,必须标明左右侧避免混淆误诊。6. 前段尿:可疑淋球菌尿道炎、支原体尿道炎/阴道炎时,采集前段尿送检。嘱患者清洁外阴后留尿,女性分开阴唇留取,男性回缩包皮留取。留取前35ml尿(前几滴)送检。7.儿童、婴儿:先以无菌生理盐水棉球清洁其外阴部或外生殖器,将无菌管或瓶口对准尿道,以胶布固定于皮肤上,待尿排出后送检。,医嘱开设:,普通涂片染色(革兰染色),普通细菌培养,抗酸染色,厌氧培养,真菌培养,9,病原学检查/抗生素时间轴,入院,3月9日,3月10日,3月11日,3月13日,3月12日,3月14日,3月15日,3月16日,3月17日,3月18日,3月19日,2套血培养,降钙素原,53,美平,1套血培养,痰培养,1套血培养,1套血培养,1套血培养,便球/杆,便球/杆,痰培养,1套血培养,G实验,中段尿培养,痰涂片,G+杆 G+球G-杆;未见真菌,痰真菌培养,中段尿培养,便涂片,少量G+球,少量孢子,痰真菌培养,尿细菌培养,痰涂片,便细菌培养,痰涂片,大量孢子,便球/杆,1:15大量孢子菌丝,胸水培养,真菌培养,胸水染色;找真菌,稳可信,EPO,头孢噻肟-舒巴坦,1:10,60:40 少量孢子菌丝,痰培养,血培养,痰培养,痰培养,痰涂片,痰涂片,痰涂片,金葡,10,3月20日,导尖培养,3月21日,G实验,3月22日,3月23日,3月24日,3月25日,3月26-27日,3月28日,3月29日,尿培养,便培养,便球/杆,1套血培养,痰涂片,G-双球,少量G+球,痰培养,少量真菌生长,痰涂片,G+球为主 G-杆;未见真菌,痰真菌培养,1套血培养,稳可信,头孢噻肟-舒巴坦,哌拉西林-他唑巴坦(特治星),头孢吡肟(马斯平),哌拉西林-舒巴坦,病原学检查/抗生素时间轴,11,痰培养ca,3月30日,3月31日,导尖培养,1套血培养,4月1日,便培养,尿培养,痰培养,痰找真菌,4月2-4日,4月5日,4月6日,痰涂片,G+球少量G-杆
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