神经精神性红斑狼疮

神经精神性红斑狼疮(NPSLE)诊治再思考,Journal of Autoimmunity, 2016VN：1-32,1,内容,2,风湿性疾病谱,3,SLE疾病谱,4,狼疮综合征？,血管炎样狼疮综合征(火山型狼疮)：发热(甚至高热)、急性或亚急性皮疹、关节炎、多浆膜炎、溶贫、血尿蛋白尿、狼疮肺等，以大剂量GCs治疗反应好血管病样狼疮综合征(冰山型狼疮)：雷诺氏现象、网状青斑、肺高压、冷漠型神经精神性狼疮，对GCs反应差血栓栓塞综合征：APS(多发动静脉血栓、神经精神性红斑狼疮)，首选抗凝治疗混合型狼疮综合征：冰火交融，辩证权重，和谐治疗。,5,狼疮器官受累倾向性,6,1999ACRNPSLE分类标准: CNS12,From Arthritis Rheum 1999;42(4):599608,7,1999ACRNPSLE分类标准: : PNS7,8,局灶性和弥漫性NPSLE区别,according to 2010 EULAR recommendations,9,NPSLE临床表现,最常见认知障碍 50-80%头痛 25-70%情绪失常 15-60%脑血管病变 5-20%癫痫 5-50%神经病变 10-30%精神病 5-10%,少见6： PPV of 78.8% ，NPV of 76.1% ；可以将误分类减少至10%；截值7： PPV of 86.3% ；截值3：NPV of 85.7% ；,22,意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则,Journal of Autoimmunity,2016VN:1-32,？,23,意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则,Journal of Autoimmunity,2016VN:1-32,轻度或常见于健康人的神经精神表现：头痛、焦虑、轻度抑郁(不符合严重抑郁样发作)、轻度认知障碍(8个特异性认知域中少于3个有缺陷)、神经电生理未能确认的多神经病变,严重抑郁样发作,持续2周以上，失去日常生活乐趣，自觉空虚、无望、无用、负罪、失眠、无眠、全身痛，甚至想自杀等,24,意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则,Journal of Autoimmunity,2016VN:1-32,？,25,意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则,Journal of Autoimmunity,2016VN:1-32,年龄较大、高血压及其传统心血管危险因素(肥胖、糖尿病、高血脂、高尿酸血症)、长期慢性炎症性疾病。,26,意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则,Journal of Autoimmunity,2016VN:1-32,？,27,意大利风湿学会推荐NPSLE成因模型计算原则,Journal of Autoimmunity,2016VN:1-32,1. 全身疾病活动及累积损伤指数越高：易发癫痫和严重认知功能障碍；2. 曾经或同时发生严重NP表现，特别是中风和癫痫发作；3. 抗磷脂抗体阳性(aCL, anti-b2GP1, LA)易并发脑血管事件、癫痫、脊髓病变、舞蹈病、运动失调和中重度认知功能障碍；4. 其它与SLE相关因素：低补体、抗dsDNA、抗Sm+、抗SSA+、狼疮肾炎、血管炎存在,？,28,自身抗体与NPSLE临床表现相关性,aCL+：脑血管病；癫痫发作；头痛；运动失调；认知障碍；颅神经病变。LA+：脑血管病；癫痫发作；认知障碍aPL+：脑血管病；认知障碍抗Rib P+： 精神病；癫痫发作；急性意识紊乱；情感障碍；运动失调抗Rib P+ (脑积液) ：癫痫发作；抗NMDA+：认知障碍,29,内容,30,SLE病人T2T首要四大原则,治疗决策基于知情病人和主诊医师共同决定治疗目标：控制疾病活动最小化合并症和药物毒性。确保长期存活；防治器官损害；优化健康的生活质量；以我科为主导的多学科多靶点治疗方案长期规范随访、疗效评估和方案调整,Ann Rheum Dis 2014, 00:110. doi:10.1136,31,Diagram of NPSLE management,Open Journal of Rheumatology and Autoimmune Diseases, 2013, 3, 86-91,32, ，女，38岁，待业,主诉：头晕、呕吐、肢体乏力7小时于20130820收住院。家属代诉有“类风湿性关节炎”病史10+年，服用药物不详，6年余前自行停用抗风湿药物至今。3年前怀孕期间发现“妊娠期高血压、妊娠糖尿病”后终止妊娠，此后未再监测血压、血糖，8月前开始出现头昏，自测血压达160/90mmHg，自行服用“降压药”1周后血压可下降至正常，后未进一步诊治。体查：T36.5，R20次/分，HR114bpm，Bp181/110mmHg。卧床，神清，自主体位，对答切题。左侧肢体肌力上肢4级，下肢3级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，颈软，左侧肢体痛觉稍过敏，左侧肢体见不自主运动。,33,0822 HGB 70g/L，PLT 305109/L； ESR 59mm/h ，CRP 26.8mg/L ；GLU 17mmol/L，糖化血红蛋白：8.4% 。抗人球旦白试验D+，ANA，抗dsDNA 198IU/ml，血管炎指标：ANCA-S ()余正常。IgG 26g/L，kap 24.2g/L，lam 11.9g/L，C3 357mg/L，C4 88.3mg/L, RF 786IU/mL， RA33 187.9AU/ml，CCP 200RU/ml，GPI、AKA正常。CSF(-),34,心脏B超：符合高血压性心脏病超声改变；主动脉硬化；左室舒张收缩功能稍减退；轻度 二尖瓣返流。LVEF 49.5% 颈动脉B超：双侧颈动脉硬化，右侧斑块形成(右侧颈总动脉球部前后壁厚1.3毫米、1.2毫米)头颅、颈椎MRI+MRA：右侧基底节区脑梗塞并少量出血；左侧小脑半球脑梗塞(急性或亚 急性期)；脑动脉硬化；双侧大脑前动脉A1段，双侧大脑中动脉M1段及右侧大脑后动脉P1段狭窄、闭塞；颈椎退行性变；3/4椎间盘突出，C4/5、C5/6椎间盘膨出；手掌骨关节MR：双侧腕关节、掌指关节、指间关节及右侧膝关节炎，符合类风湿性关节 炎改变。,35,风湿科：诊断： NPSLE+RA，24/826/8予激素冲击治疗（MP 500mg ivdrip *3d），后予足量激素治疗（泼尼松 60mg qd），4/9减量（泼尼松 50mg qd）。27/8开始予CTX 0.4 iv qw，HCQ 0.2 bid。24/8开始行腰穿及鞘内注射（MTX 5mg+DXM 5mg）qw*4次。（CTX累计量1.8g）神经内科：右侧基底节区脑梗塞并少量出血，左侧小脑半球脑梗塞，治疗上予抗血小板聚集、改善循环、营养神经、改善睡眠，及康复治疗。内分泌科：2型糖尿病，目前使用激素治疗，予四段胰岛素控制血糖（优泌乐+来得时），根据血糖调整胰岛素用量，目前三餐前优泌乐分别为10U-18U-20U，睡前来得时20U。空腹血糖4.7-5.5mmol/L，餐后血糖9.3-12.4mmol/L。心内科：高血压病，予络活喜、蒙诺、康欣、高特灵控制血压。妇科：目前左侧巧克力囊肿情况稳定，待内科系统稳定后择期手术治疗骨科：类风湿性关节炎，骨梗死。建议在内科情况稳定后择期行左膝关节镜检+关节清理术。营养科、康复科专科会诊（详见餐单、康复治疗方案清单）。,36,建议,低脂、低盐、低糖、低嘌呤饮食，预防感染，避光，避孕，避免使用可能诱发狼疮的药 物：如避孕药等，监测血压、血糖，坚持服药，坚持康复锻炼。每周（周二）予CTX 0.4 iv qw，并记录CTX累计用量，1个月后风湿科门诊复诊并复查相 关风湿指标。监测血压、血糖并记录，一个月后内分泌科、神经内科、心内科复诊。骨科、康复科随诊。,37,20150826再次入院,头晕、右侧肢体乏力2天。急诊头颅CT提示：右侧基底节区-放射冠区及左侧丘脑多发脑梗塞。患者2年前在我院诊断：1.重叠综合征（神经精神狼疮、类风湿性关节炎）；2.高血压病；3.2型糖尿病；患者诊断：SLE后规律用药，1年4个月前因担心体重改变，自行停用激素治疗。现服用络活喜+蒙诺控制血压。应用来得时控制胰岛素。2013年行腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿剔除术+盆腔粘连松解术，术后病情稳定。,38,查体：T36.2，R 18次/分，P68次/分，Bp169/98mmHg。左侧肢体肌力上肢3级，下肢3级，右侧肢体肌力4级，左侧巴氏征阳性住院经过及治疗情况： 入院后予完善相关检查，入院后予完善相关检查，请风湿科、神经内科等专科会诊。予改善循环、脑血管病二级预防。患者因狼疮活动，予MP 80mg qd治疗7天，后改美卓乐40mg qd治疗，于2015-09-02始行CTX 1.0 qm至2016-08-04末次行CTX9.0。住院期间患者出现肺部感染，予口服拜复乐抗炎治疗。 2015-10-15开始予 NS 2ml+MTX 10mg+DXM 10mg鞘内注射（第3次）,39,头颅MR+颈椎MR+脑功能成象：脑桥右侧及右侧桥臂急性脑梗塞；右侧放射冠及小脑半 球脑梗塞（亚急性期）；左枕叶病灶考虑亚急性脑梗塞伴渗血；右侧放射冠、基底节 区及枕叶陈旧性脑梗塞，SWI提示含铁血黄素沉积；脑萎缩；左侧颈内动脉颅内段、右 侧大脑中动脉及右侧大脑后动脉闭塞，脑动脉硬化；颈椎退行性变；C3/4-C4/5椎间盘 轻度突出；左侧颈内动脉闭塞，余颈动脉硬化。ANA1:100s+；抗dsDNA 20.7IU/ml；aCL-IgM+余项正常。eRAs:抗RA33 29.3AU/ml；抗CCP 87.6 RU/ml，余(-)；ENAs-IgG：均阴性。RF413血小板计数 157.3*109/L；Hb101.7g/L；WBC 13.81*109/L；RBC3.65*1012/L，尿常规：WBC2+,40,出院诊断,1. 脑桥右侧及右侧桥臂急性脑梗塞； 右侧放射冠及小脑半球脑梗塞（亚急性期） 左枕叶病灶考虑亚急性脑梗塞伴渗血； 右侧放射冠、基底节区及枕叶陈旧性脑梗塞，2.左侧颈内动脉颅内段、右侧大脑中动脉及右侧大脑后动脉闭塞，脑动脉硬化；左侧颈内动脉闭塞，余颈动脉硬化3.重叠综合征（神经精神狼疮、类风湿性关节炎）4.肺部感染5.颈椎退行性变；C3/4-C4/5椎间盘轻度突出；6.高血压病7.2型糖尿病8.脂肪肝9.左肾多发囊肿10.双侧乳腺增生,41,Take-home messages,SLE病人出现神经精神症状大部分不能确诊为NPS