护理查房

护理查房-慢性阻塞性肺疾病急性发作并发呼吸衰竭,1,病例,孙*，男，82岁，以“反复咳嗽、咳痰，伴胸闷气短5年，加重伴发热5天”为主诉于1月1日21:11分入院。既往史：肺心病、慢性阻塞性肺病5年，脑梗塞20余年入ICU诊断：1.II型呼吸衰竭2.呼吸性酸中毒3.肺部感染4.慢性阻塞性肺病5.慢性肺源性心脏病6.心功能四级7.继发性红细胞增多症,2,病情发展,1.3转ICU行气管插管，呼吸机辅助通气1.4机械通气，神志转清，拔除气管插管，自主呼吸平稳，指脉氧93%，心电监护示：心率90次/分，血压120/76mmHg，自主呼吸16次/分，经鼻饲进食，转入我科1.11日13：00出现呼吸困难，血气分析PH7.36，PCO251mmHg，PO230mmHg，SO271%,于17：00再次插管，于18：00病故,3,疾病介绍定义,呼吸衰竭，简称呼衰，是由各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改变及临床表现的综合征。COPD急性发作（AECOPD)：患者呼吸困难加重，痰量增多，痰液变脓，出现这3种表现中的一种或几种即认为是急性发作。另外急性发作还会出现发热，胸闷，喘息等症状。,4,呼吸衰竭的病因,中枢神经系统疾病神经肌肉疾病胸壁及胸膜疾患气道阻塞性疾病肺实质及肺血管病变,5,呼吸衰竭有几种分型?,分型按血气分型：1、型呼衰：缺氧而无CO2潴留 （PaO2 60mmHg，PaCO2正常或降低）。见于换气(弥散)功能障碍 2、 型呼衰：缺氧伴CO2潴留 （PaO2 60mmHg， 伴有PaCO2 50mmHg）。见于通气功能障碍按病程分为二型： 1、急性呼衰 2、慢性呼衰按病理生理分：泵衰竭（神经肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）,6,呼吸衰竭的发病机制,（一）肺通气功能障碍 1.限制性通气不足：吸气时肺泡的扩张受限制所引起的肺泡通气不足 呼吸肌活动障碍：重症肌无力，多发性神经炎 胸廓的顺应性降低：胸廓畸形，多发性肋骨骨折，胸外伤 肺的顺应性降低：肺不张，肺纤维化，肺硬变等 胸腔积液，血气胸，巨大腹内肿物，大量腹水的病人 2.阻塞性通气不足:气道狭窄或阻塞所致的通气障碍 1)中央性气道阻塞：指气管分叉处以上的气道阻塞 胸外:吸气性呼吸困难 胸内:呼气性呼吸困难 (2)外周气道阻塞:多见于COPD病人呼气性呼吸困难,7,中央气道阻塞,8,发病机制,（二）弥散功能障碍 气体通过肺泡-毛细血管膜进行交换，即弥散。影响弥散的因素如肺泡-毛细血管膜的面积、厚度、通透性、肺泡与毛细血管间的气体分压差、气体弥散力、气体与血液接触时间及气体在体液内的溶解度。 当弥散功能发生改变时，由于二氧化碳弥散力比氧的弥散力大21倍，故首先表现为氧的交换障碍，产生缺氧，待病情严重，肺泡通气量严重下降时可合并有二氧化碳潴留。,9,发病机制,(三)肺泡通气和血流比例（V/Q）失调 是缺氧最常见的发生机制，正常V/Q为0.8 当病变部位肺泡通气减少或全无通气，而血流未相应减少，（V/Q0.8）致使未经氧合的肺动脉血流入肺静脉，称为静脉血掺杂，类似动-静脉短路故又称功能性分流。 当病变部位通气良好而血流减少（V/Q0.8）吸入气体在该区不能进行气体交换，形成无效腔通气，从而导致缺氧，一般不引起二氧化碳潴留；,10,发病机制,（四）氧耗量 氧耗量增加是加重缺O2的原因之一，发热、寒战、呼吸困难和抽搐均将增加氧耗量。寒战耗氧量可达500ml/min，严重哮喘，随着呼吸功的增加，氧耗量可为正常的十几倍。氧耗量增加，肺泡氧分压下降，正常人藉助增加通气量以防止缺氧。,11,治疗措施-氧疗,氧疗纠正低氧血症减轻低氧引起的症状降低循环、呼吸系统的作功,12,治疗措施氧疗方法,根据FiO2的控制程度分：1：对没有通气障碍的病人，应用无控制性氧疗，（FiO2不需要严格控制）以达到解除低氧血症的目的。2.患有慢性肺部疾病， PaCO2 上升，呼吸中枢对CO2 的改变已不敏感，病人依赖低氧的刺激来维持其通气量时应用控制性氧疗。（严格控制FiO2）使PaO2维持在55-60mmHg SaO2为85%-95%，这样即纠正缺氧又不消除缺氧对呼吸的兴奋作用。,13,氧疗方法,根据氧浓度的高低分：1.低浓度氧疗：指FiO230%的氧疗。2.高浓度氧疗：指FiO250%的氧疗。3.中浓度氧疗：指30%FiO250%的氧疗根据流量大小分：1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以内的吸氧2.高流量吸氧：氧流量4L/分的吸氧,14,低流量系统-无控制性氧疗,鼻管给氧法鼻管系一根塑料管鼻管给氧较舒适，对鼻腔无刺激，吸入气中氧浓度与氧流量有关。FiO2=21+4氧流量,15,鼻管及鼻咽导管吸氧吸入气中氧浓度 氧流量（L/min） 吸入气中氧浓度（FiO2%） 1 25 2 29 3 33 4 37 5 41 6 45,16,低流量系统-无控制吸氧,（二）面罩给氧法在防漏的条件下，面罩给氧，每分钟给氧必须在5L以上，否则呼出气体便聚积在面罩内而被重复吸入，导致CO2 蓄积。增加供氧流量，FiO2 也相应 增高，但超过8L/min，由于 储备腔固定未变，吸入气中 氧浓度很少增加,大多漏出。,17,若需增高FiO2 超过60%， 必须增加氧的储备腔， 即在面罩后接一贮气羹， 此种装置即部分重复呼 吸面罩。氧流量应调整至 吸气时贮气囊不塌陷为 度。,18,面罩吸氧吸入气中氧浓度 氧流量（L/min） 吸入气中氧浓度（FiO2%） 面罩吸氧 56 40 67 50 78 60 加储气囊的面罩 6 60 7 70 8 80 9 90 10 99,19,二.高流量系统-控制性氧疗,进行控制性氧治疗，需要有特制的面罩，才能达到控制吸入氧的浓度。 这种面罩按通气原理，氧以喷射状进入面罩，而空气从面罩侧面开口处进入。如果氧流量增加，进入空气量也相应地增加，以保持吸入气中氧浓度不变 。其缺点是饮食、吐痰时都要去掉面罩，中断给氧，若不小心将面罩的进口封闭，会造成严重影响。,20,文丘里面罩,21,文丘里面罩,22,COPD与氧疗,FIO2 21 FIO2 30FIO2 50,PO2 45mmHgPCO2 70mmHg,PO2 70mmHgPCO2 75mmHg,PO2 120mmHgPCO2 90mmHg,23,三.COPD急性发作患者应用无创正压通气,无创通气的概念是指未经气管插管和气管切开进行的机械通气。以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气。,24,无创正压通气的主要目的（急性）,减少插管需要减轻呼吸肌肉负荷（RR，心率 ，舒适 ）改善通气/氧合稳定血流动力学缩短ICU停留/住院时间减少死亡率,25,专用NPPV呼吸机,26,BiPAP呼吸机的特点,小型、便携操作简单，容易使用强大的漏气补偿功能价格便宜,27,无创通气的优点,无需插管，避免相应的并发症,误吸气道出血损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织损害气道自我清洁功能易导致声音嘶哑、咽喉肿痛,痛苦少，病人较容易耐受维持气道防御、说话和吞咽功能避免院内避免和减少镇静药用量感染的危险性,28,NPPV的不足,需要病人清醒配合不利于气道分泌物的引流不能完全替代气管插管/气管切开，漏气几乎 不可避免，通气效果不十分确切NPPV相关并发症,29,应用NPPV的患者条件,患者清醒能合作血流动力学稳定较好的咳痰能力和自主呼吸能力不需气管插管保护(无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰困难)无影响使用鼻(面)罩的面部创伤能够耐受鼻(面)罩,30,NPPV绝对禁忌证,心跳或呼吸停止合并其他重要器官功能衰竭严重脑病 ( 如：GCS10 )严重上消化道出血血流动力学不稳定或严重心律失常气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力误吸可能性高面部创伤/术后/畸形不合作,31,应用NPPV的适应证,急性呼吸衰竭,COPD急性发作,稳定期COPD伴有CO2潴留,术后呼吸衰竭,混合性睡眠呼吸暂停/低通气,呼吸康复治疗,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲劳,NPPV,Pobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”,进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭,辅助脱机（拔管后序贯治疗）或拔管失败,32,AECOPD应用无创通气的时机,AECOPD早期,患者神志清楚,咯痰能力尚可,痰液引流问题并不十分突出,而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因,此时给予无创正压通气可以减少呼吸功,缓解呼吸肌疲劳若痰液引流障碍或是有效通气不能保障,则应建立人工气道进行有创通气.,33,NPPV通气模式,呼吸模式：CPAP只提供恒定的压力，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人。BiPAP ( PSV+PEEP ) IPAP：吸气相峰压与PS类似EPAP：呼气末正压与PEEP类似,34,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式 当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换的后备通气PCV。,35,BiPAP呼吸机的常用参数,IPAP 吸气相峰压，常用值：10-25cmH2oEPAP 呼气末正压，常用值：3-5cmH2oBPM/RR 后备通气频率10-20次/分Ti 后备吸气时间0.8-1.2sRise Time 压力上升时间,36,NPPV基本操作程序,一、病人的宣教意义：消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。内容：讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复）和必要性，可能出现的不适感，封闭口唇，放松呼吸，紧急状况下如咳痰、呕吐时的拆除方法，注意咳痰及漏气，及时与医务人员沟通等。二、选择合适的鼻/面罩鼻罩鼻罩：用于意识清楚，能紧闭嘴唇的病人。较少产生憋闷感，病人容易接受和配合。死腔量较小（60ml左右）。,37,鼻罩,一次性PVC鼻罩,普通硅胶鼻罩,可塑形硅胶鼻罩,38,（口鼻）面罩,用于不能很好配合，口腔漏气较多的病人。通气效果可靠但容易导致胃肠胀气，也使排痰、进食、语言交流困难。死腔量较大（100ml左右）。,39,口鼻充气面罩Full Face Mask,40,头带、头帽,多次性头带,蓝帽,下颌带,一次性头带,41,三设置通气参数,通气压力以低水平开始为宜，以BiPAP为例，IPAP从8cmH2O左右，EPAP从4cmH2O开始，经过1020分钟适应过程，再逐渐提高压力水平直至得到满意的通气效果。氧浓度：低流量氧3LPM起，高压氧25-30%起，一般不超过50-60%。根据临床表现和血气分析结果随时调整参数设置。,42,四密切监测,一般生命体征监测：一般状态、神志等。呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。循环指标：心率、血压等。呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。血氧饱和度（SaO2)和动脉血气分析：PH、PaCO2、PaO2、氧合指数等。不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受、睡眠性上气道阻塞等。,43,临床常见问题及处理,一.漏气漏气的处理鼻罩改面罩或加用下颌带头带固定松紧适度（以鼻翼处能插入一手指为限）调整鼻/面罩的大小、位置防止面颊塌陷（佩戴假牙等）,44,临床常见问题及处理,二、人机不同步1.防止漏气的发生2.先用人工呼吸气囊辅助呼吸，待呼吸平稳后再连接呼吸机三、病人不耐受1.耐心宣教2.起始参数设置不宜过高3.初始通气24h内尽量安排专人看护4.病情允许时间断休息四、胃肠胀气原因正压通气（25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力），吞咽动作，贲门括约肌张力下降。保证疗效前提下尽量选用低水平通气压力留置胃管进行胃肠减压，但取下鼻/面罩时注意不要将胃管拔出,45,临床常见问题及处理,五、排痰障碍间歇鼓励患者主动咳嗽排痰加强翻身拍背和气道湿化必要时暂停通气，经口、鼻吸痰并刺激咳嗽。六、误吸避免饱餐后进行无创通气采用头高位或半卧位对意识欠佳者须严密观察，一旦发现恶心呕吐、呛咳症状立即停止无创通气。,46,临床常见问题及处理,七、口咽干燥多见于使用鼻罩又经口漏气的病人避免漏气间歇喝水（每天500ml以上）必要时使用加温湿化器八、睡眠性上气道阻塞原因睡眠时上气道肌肉松弛，如舌根后坠等。多见于COPD高碳酸血症及其他意识欠佳者。采用侧卧位通气增加EPAP（PEEP）水平,47,该病人的护理问题,气体交换受损 清理呼吸道无效 组织灌注异常 活动受限 睡眠型态改变,48,该病人插管时及插管