第三节酸碱平衡失调

第三节 酸碱平衡失调,1,【相关知识】 1、细胞外液PH7.357.45 2、正常情况下通过三个系统调节。 3、PH的改变原发于NaHCO3减少或增多者代谢性酸 碱中毒，原发于H2CO3增多或减少者称为呼吸 性酸碱中毒。 4、通过调节，PH仍能维持在7.357.45时，为代 偿性失调；超过正常范围时为失代偿性失调。,三个调节系统 1、缓冲系统：HCO3/H2CO3=20:1 2、肺：通过调节CO2的排出量（中央化学感受器、 周围化学感受器）,排出气态酸，快而调节有限。 3、肾：排出固态酸和过多的碱性物质，作用慢而 持久，是维持酸碱平衡主要器官。,血气分析常用指标1酸碱度（pH） 7.357.45；2PaO2 80100mmHg。3PaCO2 3545mmHg，是判断呼吸性酸碱失衡的重 要指标。4剩余碱（BE）3+3mmol/L（代谢性酸碱失衡 的指标，BE正值提示有代谢碱中毒，负值提 示代谢性酸中毒） 5阴离子间隙（AG） 816mmol/L，用增大或减 少表示，是早期发现混合性酸碱中毒重要指标。,6标准碳酸氢根（SB） 标准条件（2227mmol/L）不受呼吸影响，是反 映代谢性酸碱失衡的指标。 7实际碳酸氢盐（AB） 实际血氧饱和度下测得的血浆HCO3含量，受呼 吸和代谢因素影响。正常情况下AB=SB，当AB SB说明有呼吸性酸中毒，ABSB说明有呼吸性碱 中毒存在。,代谢性酸中毒,【概念】 体内酸性物质积聚或产生过多， 或HCO-3丢失过多, 是临床最常见的一种。,【病因】 一、酸性物质过多 （一）有机酸形成过多： 1、缺血缺氧、休克丙酮酸及乳酸乳酸性酸 中毒； 2、严重肝疾病、酒精中毒乳酸利用障碍； 3、糖尿病酮症酸中毒或长期不能进食酮症酸 中毒； 4、骨骼肌运动过度、抽搐、发热有机酸形成（二）使用酸性药物过多： 氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸过多 Cl增多， HCO3减少,二、碱性物质丢失过多 1、消化液丢失：腹泻，肠瘘、胆瘘和胰瘘 2、药物：应用碳酸酐酶抑制剂HCO3的丧失三、排酸障碍： 肾功能不全（排酸，对HCO-3 重吸收）,【病理生理】 代谢性酸中毒体内HCO3，H2CO3（肺和肾） 1、体内H浓度 呼吸加快加深，加速CO2排出 降低PaCO2。 2、肾小管 H和NH3生成形成NH4后排出H 排出增多。 3、NaHCO3重吸收。,【临床表现】 1、呼吸系统：呼吸深快，呼出气体带有酮味 2、心脏：心跳，心音低，血压低。 3、皮肤：干热而潮红，口唇呈樱桃红。 4、神经肌肉系统：反射，骨骼肌无力等。 5、中枢神经系统：以抑制症状为主，表情淡漠、 疲乏无力、定向感丧失、昏迷、精神混乱等。,【诊断检查】 1、代偿期 血液pH可在正常范围，HCO3和 PaCO2有一定程度降低。 2、失代偿期 血液pH、AB、SB均降低，BE负值加 大，PaCO2正常。 3、可有血清钾的升高。,【处理原则】 1、除因、护肾。 2、补充血容量，特别是钠和氯的补充。 3、补碱：（常用NaHCO3）（注意补钾） 临床多直接用5%高渗液静滴。 所需HCO3_的量(mmol/l)=HCO-3正常值 HCO-3测得值体重0.4。 (100-250ml NaHCO3，2-4h复查) 将应输给量的一半在2小时内输完，然后再 决定是否继续输给剩余的量的全部或一部分。,注意事项： 先补计算量的1/2，以免矫枉过正 静滴速度不宜过快，否则易导致低钙抽搐，一 旦发生应静脉给予葡萄糖酸钙治疗。 补碱量应从补液总量的生理盐水量中扣除,代谢性碱中毒【概念】 体内H+丢失或HCO-3增多所致。,【病因】 （一）丢酸（H+）过多 酸性胃液丧失过多：如幽门梗阻、长期胃肠 减压、严重呕吐。 1、肠液中的HCO3未能被来自胃液的盐酸所中 和，HCO3被重吸收。 2、Cl丢失Na+丢失低氯性碱中毒（最常 见原因） 3、Na丢失K+和Na+交换、H+和Na+交换 排出了K+和H+ 低钾血症和碱中毒。,（二）碱性物质摄入过多 1、长期服用碱性药物，胃酸被中和。 2、大量输注库血，所含抗凝剂可转化为HCO3 3、全胃肠道外营养。,（三）低钾血症 K+向细胞外移动，H+移向细胞内细胞外碱中 毒、细胞内酸中毒（四）利尿剂的作用： 如速尿、利尿酸等， Cl排出多低氯性碱中 毒。,【病理生理】1、H浓度呼吸中枢受抑制呼吸变浅变慢 CO2排出、PaCO2，代偿。2、肾小管H排泌和NH3生成 ，而HCO3重吸收 血HCO3减少。3、氧不易从氧合血红蛋白中释放，血氧含量和氧 饱和度属正常，但组织仍处于缺氧状态。,【临床表现】（一）神经、精神：焦虑、激动、抽搐、昏迷、精 神错乱等。（二）神经、肌肉：肌张力，腱反射亢进，手足 抽搐。（三）心脏血管：心跳，血压正常或下降。（四）呼吸：呼吸浅慢，阵发性呼吸暂停。,【诊断检查】 1、失代偿期 血液pH、SB、BB及CO2-CP增高，BE正值 增大，PaCO2正常。 2、代偿期 血液pH可基本正常、HCO3有一定程 度增高。 3、可有血清钾和氯的降低。,【处理原则】 1、除因 2、低钙抽搐：补钙，10%葡萄糖酸钙20ml，iV 3、低钾：补钾 4、补充生理盐水（丢失胃液） 5、补酸：PH7.65，血浆HCO-34550mmol/l，可 用0.1mmol/l等渗盐酸来迅速排除过多HCO-3 补充量（ml）=(103病人血氯(mmol/l) 体重（Kg）0.60.2 注意事项：头24h仅补充计算量的一半 应从深静脉插管滴入,呼吸性酸中毒,【概念】 指肺泡通气及换气功能减弱， 不能充分排出体内的CO2， 血液中PaCO2，血中碳 酸，PH。,【病因】 1、呼吸中枢抑制 脑炎、脑膜炎、颅内压升高、颅脑 外伤、全身麻醉过深、酒精中毒、镇静剂过量。 2、胸部活动受限：胸外伤、胸腔积液、气胸等 3、神经肌肉功能障碍 脊髓灰质炎、重症肌无力、低 钾血症等影响呼吸肌的疾病。 4、呼吸道阻塞：喉痉挛、堵塞、血肿压迫。 5、广泛性肺疾病（最常见原因）如慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘、急性肺气肿等，严重妨碍肺泡通气。,【病理生理】 1、血中H2CO3增高 2、主要通过缓冲系统进行调节。（H2CO3与Na2HPO4 结合NaHCO3和NaH2PO4， NaH2PO4从尿中排出， 使H2CO3、HCO3。 3、肾脏代偿作用，肾小管H和NH3生成增加； H-Na交换外，还与NH3形成NH4后排出H 排出和NaHCO3重吸收。,【临床表现】 1、呼吸困难表现：常出现换气不足、气促、发绀、 胸闷、头痛等， 2、严重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等。 3、酸中毒加重，可出现倦睡、神志不清、谵妄、昏 迷等神志变化可致水肿、脑疝，甚至呼吸骤停。 4、酸中毒导致的高钾血症，可出现突发性心室纤颤,【诊断检查】（一）急性： 血液pH明显、PaCO2，血浆HCO3正常， CO2-CP增高，常有高钾血症。（二）慢性：（肾的代偿作用） 血液pH值不明显，PaCO2增高，血浆HCO3 有增加。,【处理原则】1、除因：解除梗阻、改善通气功能，必要时气管切开2、吸氧（浓度不宜过高，速度不宜过快），促进呼吸 或使用人工呼吸机3、有呼吸道感染者应用抗生素。4、有呼吸抑制者给予呼吸兴奋剂.5、适当补碱，严重时静脉输入碳酸氢钠以提高PH（暂 时减轻）6、注意处理酸中毒引起的高钾血症。,呼吸性碱中毒,【概念】 肺泡通气过度，体内 生产的CO2排出过多， 血中PCO2，H2CO3 含量减少，引起低 碳酸血症。,【病因】 1、过度换气：高热、昏迷、激动、恐惧、休克、窒 息、缺氧等。 2、中枢神经系统的疾病、脑外伤呼吸中枢受到刺激 而兴奋，出现通气过度。 3、使用人工呼吸器：使呼吸过深过频 4、代谢性酸中毒的代偿作用、药物（水杨酸）的使用 等。,【病理生理】1、肺：PaCO2可抑制呼吸中枢呼吸变浅、变 慢、CO2排出量血中H2CO3代偿性；2、肾：肾小管排泌H和生成NH3，使H-Na交换、NH4的生成和NaHCO3的重吸收。 血HCO3的代偿性降低，尽量维持pH接近或维 持于正常范围。,【临床表现】 多无明显症状。较重者表现为： 1、中枢神经：焦虑、激动、强直、抽搐、头晕、感 觉异常等。 2、神经、肌肉：应激性，反射亢进、肌肉震颤口 周及四肢麻木。 3、心脏血管：心跳增加、血压正常或下降。 4、呼吸：呼吸急促浅慢或呼吸不规则。 注：危重者发生急性呼吸性碱中毒常提示预后不良 或将发生急性呼吸窘迫综合征。,【诊断检查】 血液pH增高、PaCO2和HCO3_下降， CO2-CP结合力降低。,【处理原则】 1、除因，使呼吸减慢却加深。 2、吸入含5% CO2的氧气，增加吸入CO2 的浓度来降 低PH。 3、对症处理：精神紧张易激动者纸袋、长纸筒等 盖住口鼻，增加死腔。 4、机械通气者，调整相关参数 5、注意纠正手足抽搐。,【护理要点】（一）维持正常的气体交换型态 1、消除或控制导致酸碱代谢紊乱的危险因素。 2、持续监测病人的呼吸、呼吸肌运动情况、评估呼 吸困难的程度，以便及时处理。 3、协助病人取适当的体位，以利于呼吸。 4、促进排痰：深呼吸、有效咳嗽、雾化吸入。 5、必要时行呼吸机辅助呼吸，并做好气道护理。,（二）加强观察 生命体征、血电解质和血气分析指标动态变 化，及时发现相应的并发症：1、纠正酸中毒时（碳酸氢钠），过量可致代谢性碱 中毒（呼吸浅、慢，脉搏不规则及手足抽搐）2、代谢性酸中毒未及时纠正会导致高钾血症，一旦 发现应及时通知医师，并配合对症治疗和护理。,3、慢性阻塞性肺疾病伴长期CO2滞留病人可伴发CO2 麻痹，表现为呼吸困难、头痛、头晕，昏迷。 4、长期吸入高浓度氧纠正呼吸性酸中毒时，可出现 呼吸性碱中毒（呼吸深、快，肌抽搐、头晕、意 识改变及腱反射亢进等神经、肌肉应激性增强）,【小结 】,正常人水电解质及酸碱是在神经、体液的调节下保持动态平衡状态。疾病情况下会打破此平衡，而引起水和电解质失衡。常见的脱水有高渗性、低渗性和等渗性脱水，临床上根据不同类型及时补充水和电解质。其量：包括累积损失量+继续损失量+生理需要量三方面，遵循先快后慢、定性、定量、定时、见尿补钾的原则，以及临床表现和生化检查结果及时调整液体的质和量、速度。,脱水病人最易发生钾代谢紊乱。低钾表现为肌肉软弱、心率加快、肠蠕动减弱等表现，即缺钾三联征。血清钾低于3.5mmol/l，处理应及时补钾。补钾时应注意浓度、速度、总量控制，并见尿才补，以防发生高钾。 外科酸碱失衡以代谢性酸中毒较常见，多因体内产酸增多或丢碱过多所致。主要表现为：呼吸深快呼出气体有酮味、精神萎靡等，临床以除因、补碱来纠正。,代谢性碱中毒，主要是丢酸过多所致，多见于幽门梗阻病人，表现为呼吸浅慢、头晕躁动、精神兴奋、手足抽搐，重者昏迷。处理应及时补充氯化钠。呼吸性酸中毒，多因呼吸道梗阻、CO2潴留所致。临床应积极处理呼吸功能障碍。呼吸性碱中毒，多因呼吸过度致CO2大量排出，处理应设法减少CO2排出。水电失衡的病人，应严密观察生命体征、尿量和生化指标，保障液体输注通畅加强营养和防止各种并发症发生。,【思考题】,1、临床上脱水有哪几种？处理原则和护 理措施如何？ 2、外科常见的水钠失衡是什么？ 3、低血钾症的处理原则和和措施如何？ 4、高血钾症的处理原则和和措施如何？ 5、代谢性酸中毒的处理原则和和措施如何？ 6、代谢性碱中毒的处理原则和和措施如何？ 7、呼吸性酸中毒的处理