慢性乙型肝炎的诊断与治疗

慢性乙型肝炎的诊断与治疗 郧西县人民医院感染科 宋方敏,1,乙型肝炎 HBV,DNA病毒，主要经血液传播，在我国以母婴传播和医源性传播为主。胎儿和婴幼儿时期的感染极易转为慢性并持续终生。疾病进展后期常发展为肝硬化和肝癌。乙型肝炎是目前我国慢性肝病的主要病因，也是导致肝硬化和肝癌的主要病因。,2,慢性乙型肝炎的诊断进展,3,慢性乙型肝炎的病毒学诊断,两对半,HBsAg：乙肝病毒现症感染标志；抗-HBs：乙肝痊愈，产生保护性抗体；HBeAg：乙肝病毒复制指标；抗-HBe：乙肝病毒复制低下；抗-HBc：乙肝病毒既往感染或现症感染；,HBV DNA：是乙肝病毒存在和复制的直接证据,4,HBsAgHBeAg抗-HBc,俗称“ 大三阳”，提示病毒复制活跃，病毒数量多，传染性强。 这种组合90以上呈HBV DNA强阳性。,5,HBsAg抗-HBe抗-HBc,俗称“ 小三阳”。 多数情况下提示病毒复制低下，病毒数量少，传染性低。但认为“ 小三阳”没有传染性是错误的。 在出现了病毒前 C 区基因变异的情况下，“ 小三阳”时仍然可能有较高的病毒复制，应予注意。如“ 小三阳”伴有HBV DNA强阳性，一般认为是发生了前C区突变。,6,单纯抗-HBc阳性,单纯抗-HBc阳性不诊断现症乙肝病毒感染， 一般首先考虑隐性乙肝病毒感染痊愈者。如持续抗-HBc高滴度伴肝功能损害，可化验HBV DNA(PCR)以排除是否存在现症乙肝病毒感染。必要时行肝活检检测肝组织内的病毒。,7,单纯抗-HBs阳性,仅见于乙肝疫苗注射后，提示疫苗免疫成功，已产生对乙肝的保护力。当抗-HBs滴度超过10mIU时有较好的保护力。,8,抗-HBs抗-HBc,乙肝病毒感染的恢复期和痊愈期，提示对乙肝病毒产生了永久的免疫力。,9,HBV DNA的复制,乙型肝炎病毒属逆转录病毒，同HIV一样，在其复制过程中有逆转录步骤。即先将有缺口的DNA正链修补完整，再以该链为模板，在其自身的DNA聚合酶的作用下合成RNA链，最后以RNA为模板，在逆转录酶的作用下合成病毒的DNA。,10,乙型肝炎病毒指标检测的临床意义,HBV DNA 的临床意义很重要，它的存在和量的多少直接反映了病毒复制水平的高低和病毒数量的多少，它是乙肝治疗过程中必须观察的重要指标之一。现在多以定量方法检测HBV DNA水平。,11,复制,药物,机体免疫系统,变异,病毒,在机体免疫系统和药物的双重压力之下，病毒发生了各种各样的基因变异。,乙肝病毒的变异,12,病毒基因前C区突变：HBeAg不能产生,C 区,前C区,信号肽,HBcAg,HBeAg,乙肝病毒前C区突变,13,C 区,前C区,信号肽,HBeAg,1896 G-A, 形成终止密码子,HBcAg,HBeAg不能产生，血清中出现抗-HBe。HBcAg的产生不受影响，病毒继续复制。,乙肝病毒前C区突变,14,前C区突变的诊断与临床意义,1. 临床诊断： （1）HBeAg阴性，抗-HBe阳性； （2）HBV DNA强阳性（定量高滴度）；2. 病毒基因的序列分析； 我国乙肝患者中前C区突变的比例不高，大约20 30%。发生前C区突变后，常出现病情的加重， 并加大治疗的难度，使疗程延长。,15,S基因的变异,S基因的变异常常导致HBsAg不能被常规方法测出。这时血清学检查HBsAg阴性，抗-HBs阳性。抗-HBc阳性。 HBV DNA检测可能为阳性或阴性。高灵敏度的 PCR方法检测DNA多为阳性。肝活检进行免疫组化检测肝细胞内的HBcAg和HBsAg，常有助于诊断。,16,病毒性肝炎的发病机制,乙型肝炎,乙肝病毒的存在和复制并不直接造成肝细胞的破坏。当乙肝病毒入侵肝脏后，进入肝细胞进行复制，同时病毒的某些抗原成分在肝细胞膜的表面表达，表达的抗原成分激活宿主的免疫系统，包括细胞免疫和体液免疫。,17,病毒性肝炎的发病机制,免疫系统识别表达的抗原成分，并对之进行攻击。由于受感染的肝细胞膜表面有病毒的抗原表达，所以也受到免疫系统的攻击，导致肝细胞的变性坏死。,乙型肝炎,18,乙型肝炎,病毒性肝炎的发病机制,肝细胞的损伤程度与病毒滴度的高低无平行关系，而与免疫系统的功能密切相关。免疫功能 ( 指对乙肝的特异性免疫功能 ) 低下时表现为免疫耐受，肝脏可以完全没有损伤。当免疫系统被激活后，则肝细胞的损伤程度与病毒滴度有一定关系。,19,病毒性肝炎的发病机制,乙型肝炎,在慢性乙型肝炎时，患者的免疫系统在攻击病毒时，造成了受感染的肝细胞同时被破坏，转氨酶从肝细胞内释放导致血清中转氨酶活性升高。所以ALT的升高既是肝脏损伤的标志，也是免疫系统功能激活，正在攻击病毒的标志。,20,乙型肝炎,病毒性肝炎的发病机制,所以免疫系统攻击病毒具有两面性，既攻击了病毒导致病毒滴度不同程度的下降，同时又导致了肝细胞的变性和坏死并伴有肝纤维化的发生。,21,慢型乙型肝炎的治疗进展,22,23,慢性乙型肝炎的治疗目标,1. 抑制病毒复制，减轻肝脏的炎症反应， 促进肝细胞的修复；2. 减轻肝脏的纤维化，减少肝硬化的发生；3. 预防肝癌的发生。,24,慢性乙型肝炎的治疗原则,1. 乙肝病毒无症状携带者暂不治疗；2. 乙型肝炎的静止期 (肝功能正常)时暂 不治疗；3. 凡肝功能不正常者 (转氨酶升高)或其 他检查发现肝损害较重，肝病进展较 快者必须治疗；,25,治疗的主要观察指标有三：1. 肝功能复常；2. 病毒复制指标的阴转；3. 肝脏组织学改善。,慢性乙型肝炎的治疗原则,26,治疗慢性乙型肝炎的药物,保肝药：大部分是中草药，也有些西药。 对于改善肝病症状，降低转氨酶，减 轻黄疸有一定作用；抗病毒药：主要是西药，种类很少，有较 强的抗病毒效果，但不能根除病毒， 停药后容易反跳。,27,免疫调节药：如胸腺肽等。作为辅助用 药，可增强抗病毒药物的疗效。抗肝纤维化药物：种类很少，疗效不确 切，是将来研究的方向。,治疗慢性乙型肝炎的药物,28,慢性乙肝的抗病毒治疗,一. 干扰素；二. 核苷类似物； 干扰素和抗病毒核苷类似物是目前公认的抗病毒疗效最强的药物。其它药物如苦参素、胸腺肽、中草药等也有一定的抗病毒作用，但有效率低，重复性差。,29,a-干扰素 Interferon-a,定义：干扰素是在干扰素诱生因子作用 下由细胞所产生的一类细胞因子。 它是一组蛋白质，具有很强的生 物学活性。干扰素于1957年被发现，是机体产生的最主要的抗病毒物质。,30,干扰素基础知识,干扰素的分类：根据干扰素的来源和结构，可分为4种：即a, b, g, w。a, b和w干扰素由单一肽链组成，也称为 型干扰素。 g干扰素为双肽链结构，称为 II 型干扰素。,31,a干扰素：几乎所有的细胞都可以产生a-干 扰素，但以白细胞为主。a-干扰 素有二十几个亚型，如a-1b, a-2a, a-2b等等。是抗病毒活性最强的干 扰素。目前我国临床使用的主要是 这种干扰素。,干扰素基础知识,32,干扰素的主要生物学作用,抗病毒；免疫调节；抗增殖；,33,干扰素的主要生物学作用,抗病毒作用：干扰素具有直接和间接抗病毒作用。其直接抗病毒机制是干扰素细胞表面的受体结合后，诱导细胞产生多种具有抗病毒活性的效应蛋白，最典型的效应蛋白就是2-5寡腺苷酸合成酶(2-5AS)。 该酶可诱导产生一种RNA酶，后者可直接裂解病毒的RNA。,34,干扰素的主要生物学作用,间接抗病毒活性表现为通过增强免疫系统的功能，间接抑制和杀伤病毒。间接抗病毒活性发挥作用较慢。,35,干扰素的主要生物学作用,免疫调节：主要表现为增强作用，如增强K细胞、NK 细胞的杀伤活性，促进淋巴细胞释放淋巴因子等。但有时也可表现为双向调节，例如g干扰素就可以用来治疗自身免疫性疾病。,36,干扰素的主要生物学作用,抗增殖：干扰素具有很强的抗肿瘤活性，但对于一些正常生理状况下增生旺盛的细胞如骨髓细胞等也有抑制作用。长期应用干扰素后可出现类似化疗的副作用，如白细胞和血小板的下降，脱发等。但一般较轻，且多为暂时性。,37,干扰素的应用,慢性乙型肝炎 治疗目的： 1. 抑制病毒复制，减轻肝脏的炎症反应； 2. 减轻肝脏的纤维化，减少肝硬化的发生； 3. 预防肝癌； 治疗对象：中度以上的慢性乙肝病人；肝病进 展快；一般保肝治疗效果不好，病毒复制活 跃；有肝硬化、肝癌家族史者；,38,37%,17%,33%,12%,干扰素治疗效果评价,HBV DNA阴转率,HBeAg阴转率,39,干扰素治疗效果评价,18%,7.8%,HBeAg血清转换率 HBsAg阴转率(白种人),40,干扰素治疗效果评价,干扰素对HBeAg阴性慢性乙肝病人的疗效：治疗结束时的HBV DNA阴转率为3890%随访12个月时的HBV DNA阴转率为1047%远期持续疗效约为1525%有持续疗效的病人中，HBsAg阴转率可达15 30%(白种人)，黄种人极少见到有HBsAg 阴转者。,41,干扰素治疗效果评价,干扰素治疗慢性乙肝的最大优点在于其良好的远期效果。大量的文献表明，干扰素治疗后可以明显改善患者的预后，减少肝硬化和肝癌的发病率；台湾的一项研究表明，经干扰素治疗后，肝癌的发生率在治疗组和对照组分别为1.5%和12%，两组有显著性差异。对干扰素治疗有应答的病人远期存活率和 HBsAg清除率更高，发展为失代偿肝病者较少。,42,干扰素用法,a-干扰素，3MIU6MIU(最大剂量可达10MIU)/次隔日一次或每周三次。早期也可每日一次，24周后改为隔日一次或每周三次。疗程：612个月。延长疗程可以增加疗效。干扰素的副作用多数可以逐渐耐受，包括发热，白细胞和血小板降低等。停药后多数副作用迅速消失。长期遗留的和严重的副作用极少见。,43,干扰素的副作用,发热；最常见，在一定范围内与剂量相关。流感样症状：乏力、纳差、全身肌肉关节痛；骨髓抑制：白细胞、血小板降低；脱发；精神抑郁 几乎所有的副作用都是暂时的，停药后迅速恢复。加用一些中草药可减轻干扰素的不良反应。也可服用各种解热镇痛药来缓解症状。,44,聚乙二醇干扰素(PEG-IFN),聚乙二醇干扰素(pegylated interferon)俗称长效干扰素。它是在普通干扰素分子外面加上一条聚乙二醇链而制备的新型干扰素。其主要特点是在体内的代谢速率明显减缓，可在一周内维持相对稳定的血浓度，这样就避免了普通干扰素快速代谢所造成的血浓度“峰-谷”变化，从而对病毒形成持续性抑制，有助于病毒的清除。,45,聚乙二醇干扰素,目前正在进行临床研究的聚乙二醇干扰素有两种：1. Pegasys：由罗氏公司(ROCHE)生产。其聚乙二 醇分子为分枝状，分子量为40KD; 干扰素为已经 上市的罗扰素，亚型为a-2a。这种干扰素的血药 浓度可维持168小时之久。2. PegIntron：由美国先灵公司生产。其聚乙二醇为 直链，分子量为12KD; 其干扰素的亚型为a-2b。 其半衰期短于Pegasys。,46,聚乙二醇干扰素的临床应用,1. 聚乙二醇干扰素的II期临床试验： 已经结束，证明其安全性良好。最佳剂量为每 次 180ug。2. III期临床试验正在进行，包括HBeAg阳性和阴 性的两种慢性乙肝病人，并以拉米夫定作为对 照药物。预期会有较理想的结果。,47,拉米夫定治疗慢性乙型肝炎,48,拉米夫定,其化学名称为23-双脱氧-3硫代胞嘧啶，活性形式为其三磷酸形式，在DNA合成时可掺入DNA链引起链终止，从而抑制DNA的合成。拉米夫定对HBV DNA聚合酶有较强的抑制作用，用药后HBV DNA可迅速下降或转阴。拉米夫定对免疫系统几无影响。,49,拉米夫定,2,3-双脱氧-3-硫代胞嘧啶的左旋镜像体HBV复制的强大抑制剂无细胞毒性在细胞内的 t1/2 为1719 小时 ，每日一次服用种族、HIV合并感染及绝大多数其他药物对其 药代动力学无影响在肾功能不全以及儿童患者中需作剂量调整,50,研究周数,改变的中位数,0,10,20,30,40,50,SchiffDienstag,Lai,DienstagSchiffLaiSchalm,拉米夫定,-100,-80,-60,-40,-20,0,10,安慰剂,拉米夫定迅速抑制血清HBV DNA水平,51,拉米夫定治疗慢性乙肝,拉米夫定的用药指征： 1） HBV DNA阳性(105/ml); 2）ALT升高2倍正常值，如大于5倍以上效果更好。 拉米夫定的主要疗效： 1）HBV DNA转阴或滴度明显下降； 2）ALT复常或明显下降； 3）HBeAg转阴或血清学转换； 4）肝组织学改善； 拉米夫定的疗程应1年；,52,拉米夫定治疗HBeAg阳性慢性乙肝,HBeAg/抗-HBe血清转换率：1年时平均1618%， 而对照组为46%； 组织学评分改善2分：1年时平均4955%，对照 组为2325%； 延长治疗时间后，有效率逐渐增加。,53,HBeAg/抗-HBe转换率与治疗前ALT关系,2%,9%,21%,47%,54,17%,27%,33%,47%,拉米夫定用药时间与HBeAg/抗-HBe转换的关系,55,拉米夫定治疗HBeAg阴性慢性乙肝,拉米夫定对于HBeAg阴性的慢性乙肝有效。一项54例病人的报道表明，拉米夫定治疗24周时，63的病例出现了病毒学和生化学应答，而对照组仅为6。治疗一年时，HBV DNA检测用bDNA方法65转阴，PCR方法39转阴。60的病人获得组织学改善，另一项报道有70病人获组织学改善， 但停药后多数病人复发，因此对这类病人的疗程要超过2年。,56,拉米夫定疗效的持久性,拉米夫定的主要缺点之一是停药后的复发，表现 为HBV DNA转阳，HBeAg转阳，ALT升高。 提高拉米夫定疗效的持久性，关键在于停药的时机。 一般认为，治疗后出现HBeAg/抗-Hbe血清转换的病 人其疗效多数比较持久。 停药标准： 1）ALT复常； 2）HBV DNA转阴； 3）HBeAg血清转换； 满足以上3个标准并持续6个月以上可考虑停药。,57,拉米夫定诱导的YMDD变异,核苷酸,负链单链DNA,HBV -多聚酶（野生型）,高亲合力,M,D,Y,D,Y = 酪氨酸M = 蛋氨酸D = 天冬氨酸,58,拉米夫定,负链单链DNA,抑制,M,D,Y,D,拉米夫定和野生株HBV,核苷酸,HBV -多聚酶（野生型）,高亲合力,Y = 酪氨酸M = 蛋氨酸D = 天冬氨酸,59,核苷酸,抑制减弱,亲合力降低,V,D,Y,D,拉米夫定和野生株HBV,Y = 酪氨酸V = 缬氨酸I = 异亮氨酸D = 天冬氨酸,负链单链DNA,HBV -多聚酶（变异型）,拉米夫定,I,60,在细胞培养中YMDD变异株的复制水平低于野生株。,发生YMDD突变后，拉米夫定与HBV DNA聚合酶的亲和 力下降，HBV DNA可重新出现复制， 有时伴有ALT的 升高。少部分病人可能出现病情的加重。,发生YMDD变异后，病毒多表现为低水平复制，多 数患者病情尚稳定，继续应用拉米夫定仍有部分患 者可获得改善。如病情明显加重，则可能需要停用 拉米夫定并加强护肝治疗。,61,随着拉米夫定用药时间的延长，YMDD变异率逐年增加,14%,38%,49%,66%,62,阿德福韦是一种新型的单磷酸腺苷类的核苷类似物，Adefovir Dipivoxil (ADV)是阿德福韦的口服前体药物，目前临床应用的主要是 ADV。体内和体外试验均证明ADV对乙肝病毒的 DNA聚合酶有强大的抑制作用，可引起HBV DNA的链终止。 ADV的二磷酸形式在很低浓度就可以明显抑制HBV DNA的聚合酶。临床试验表明，ADV对乙肝