有机磷中毒（新）

有机磷中毒,1,概 念,有机磷农药（organophosphorous insecticides,OPI）主要是通过对人畜乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡的一种疾病。,2,病 因,职业性中毒 生产性中毒：生产过程中如精制、出料、 包装等过程。 使用性中毒：使用毒物过程中。生活性中毒：误服、自服、饮用污染食 品饮料、滥用毒物驱虫等。,3,毒物的吸收和代谢,主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘 膜吸收（6-12h达高峰） 肝、血、肾、肺、脾 1.对硫磷 对氧磷； 2.内吸磷 亚砜3.敌百虫 敌敌畏然后水解、脱胺、脱烷等 24h-48h 排泄,吸收,血液,全身脏器,生物转化（氧化）,部分毒性增强,解毒,尿,4,发病机制,+ 真性：灰质、RBC、交感神 经节、运动终板 假性：白质、肝、肠粘膜下 层胆碱）、腺体（水解丁酰-）,有机磷,胆碱酯酶,磷酰化胆碱酯酶,乙酰胆碱积聚,1.毒蕈碱样表现2.烟碱样表现3. 中枢神经系统症状,4. 局部损害,过敏性皮炎、水泡、剥脱性皮炎,5,中毒途径及特点,呼吸道吸收 有机磷毒物沸点低、易挥发，易从呼吸道吸收 其特点是发病快，首先出现眼和呼吸道症状，瞳孔缩小、视力模糊、流涕、胸闷和间歇性喘息性呼吸困难，如果蒸汽浓度较高，数分钟可引起死亡 但瞳孔大小不能作为病情轻重的指标,6,中毒途径及特点,消化道吸收 发病快首先出现心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，瞳孔针尖样，表示病情严重 皮肤、粘膜吸收 有机磷毒物为脂溶性，能透过皮肤和粘膜进入血流，发病较慢，首先出现局部肌颤和出汗，最长潜伏期可达12天,7,临床表现1. 急性中毒表现2. 迟发性多发性神经病3. 中间型综合征4. 局部损害,8,急性中毒临床表现（2）,发病时间（潜伏期）：皮肤吸收：2-6hr后.吸入：30min 口服：10min-2hr.1.毒蕈碱样表现（最早出现 M样症状、副交感神经兴奋）平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛；尿频、大小便失禁；瞳孔缩小；气管痉挛、分泌物增加；咳嗽、气促、肺水肿。腺体分泌增加：多汗、流泪、流涕、流涎。心跳减慢。,9,2.烟碱样表现（ N样症状、交感神经兴奋）横纹肌兴奋：面、眼、舌、四肢、全身横纹肌纤维颤动、强直性痉挛；全身紧缩、压迫感；肌力减退、瘫痪。交感神经节兴奋:血压增高、心跳加快、心律失常。,临床表现（2）,10,3.中枢神经系统表现：头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷。4、局部表现:过敏性皮炎,临床表现（2）,11,急性中毒临床分级：,1.轻度中毒：有头晕、头痛，视力模糊、瞳孔缩小，恶心、呕吐，多汗、胸闷、无力 。2.中度中毒：不能行走、肌颤动、瞳孔明显缩小，轻度呼吸困难，流涎，腹痛、腹泻，步态蹒跚、说话困难。3.重度中毒：惊厥、昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。,12,病情分度 1 轻度 M样的症状和体征，而不出现肌颤和神志的改变。ChE活力下降至正常值的5070 2 中度 除了M样的症状和体征外，还出现肌颤，但无神志不清，ChE活力降至正常值的30%50 3 重度 除了出现M样的症状、体征和肌颤外 ，出现神志不清，ChE活力降至正常值的30%以下,13,几种特殊的急性中毒表现,1.迟发性多发神经病:急性重度和中度OPI(甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百虫等)中毒患者症状消失后23周出现迟发性神经损害，表现感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，出现下肢瘫痪和四肢肌萎缩等。一般不累及脑神经、呼吸肌。,14,2.中间综合征：急性中毒症状缓解后，迟发性脑病发生前，约在急性中毒症状恢复后1-4天，可先有颈屈肌、上肢、呼吸肌瘫痪，严重者可因突然发生呼吸衰竭死亡。,15,实验室检查,血浆胆碱酯酶活力测定：诊断特异性指标，判断中毒程度、疗效及预后估计。 正常： 100% 轻度中毒： 50-70% 中度中毒： 30-50% 重度中毒： 30%,16,诊断和鉴别诊断,（一）诊断 1 、 接触史有机磷毒物的接触史是诊断有机磷中毒的重要依据 2 、 口腔、呼出气、呕吐物有蒜臭味 3 、典型的症状和体征 如：瞳孔缩小、大汗、流涎，肌颤、呼吸困难、胃肠症状及昏迷。,17,鉴别诊断,1 、 急性胃肠炎 2 、中暑 3 、安眠药中毒 4 、 非有机磷农药中毒 杀虫脒可有嗜睡、紫绀、出血性膀胱炎 溴氢菊酯可有中枢及周围神经系统的症状及消化道症状，ChE活力正常,18,治 疗,19,（1）紧急处理：紧急复苏,呼吸抑制者：气管插管、保持气道通畅。呼吸衰竭者：机械通气肺水肿：阿托品 iv(不能用吗啡）心脏停搏：心肺复苏。脑水肿昏迷：甘露醇、地米。,20,（2）清除毒物：,离开现场，脱去污染衣物、肥皂水清洗皮肤、毛发和指甲。清除体内尚未吸收的毒物：洗胃：口服中毒用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1:5000高锰酸钾。 导泻：硫酸钠20-40g+20ml水 洗眼：清水或2%碳酸氢钠溶液。,21,要求：迅速彻底说明：乐果、马拉硫磷口服中毒，如皮毛、胃肠道清洗不彻底，可在急救后临床症状好转后，数日至1周后再次出现昏迷、肺水肿、突然死亡。,22,1、抗胆碱药 阿托品、654一2 周围作用主要是阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的M一胆碱受体，也不能恢复ChE活力 半衰期为2小时 用药原则是早期、足量、反复给药 快速阿托品化，避免阿托品中毒 阿托品中毒 瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留,应用特效解毒剂进行抗毒治疗,23,抗胆碱药 阿托品 阿托品化：口干、皮肤干燥、心率100次/分左右、体温略高、躁动、瞳孔扩大、颜面潮红、肺部罗音消失 轻度1-3mg肌注，1-4小时重复给药 ，中度5-10mg肌注或静脉，20-30分钟重复给药，重度10-20mg静脉，5-10分钟重复给药。,24,抗胆碱药东莨菪碱 中枢作用较强不仅能对抗M样作用，还能减轻和消除呼吸中枢的抑制和惊厥，但对N样症状无作用盐酸戊乙奎醚（长托宁）：对抗M、 N和中枢神经的症状 轻度1-2 ，中度2-4 ，重度4-6 用量个体化,25,盐酸戊乙奎醚（长托宁）的优点 拮抗腺体分泌、平滑肌痉挛等M样效应更强 有较强拮抗N受体的作用 具有中枢和外周抗胆碱效应，中枢外周 不引起心动过速 半衰期长，无须频繁给药 用量较小，中毒发生率低,26,胆碱酯酶复能剂,胆碱酯酶复能剂的主要作用是： 1、使胆碱酯酶重新活化 2、对抗毒物所致神经肌肉接头阻断（抗N样作用），对解除肌颤和肌无力有效 肟类化合物，含有季胺基和肟基 ， 注意胆碱酯酶复能剂需在磷酸化胆碱酯酶老化前使用方能奏效，因此要求在中毒后48h内使用，早期足量给药并重复给药,27,胆碱酯酶复活剂,对解除烟碱样毒作用较为明显 用量过大，抑制胆碱酯酶活力 对已老化的胆碱酯酶无复活作用 对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同 氯磷定和碘解磷定内吸磷、对硫磷、甲拌磷、甲胺磷 双复磷敌敌畏 及 敌百虫,28,胆碱酯酶复能剂,解磷定 轻度中毒 0. 4g稀释于 20ml葡萄糖液中缓慢静注（10min），必要时2h后重复一次 中度中毒 08-l2g稀释后缓慢静注，2h后静注040.8 g，重复23次，或以04gh速度静滴维持 46h 重度中毒 1.216g稀释后缓慢静注，以后每小时重复04g，维持6h，或以04gh静滴维持6h,29,胆碱酯酶复能剂,氯磷定 轻度中毒 05075g静注，必要时24h重复一次 中度中毒 0. 515g静注，2h后可重复静注 05g，共 23次，或 0. 25gh静滴维持46h 重度中毒 1.0g以注射用水或生理盐水稀释至 20ml后缓慢静注（10min），lh后可重复静注 0751.0g，以后以 1.0gh维持至病情好转减量或停用,30,特效解毒药的用药原则,1、早期用药 2、合并用药 3、首次足量 4、选择合理的用药途经 5、重复给药,31,其他综合治疗,l、维持水、电解质及酸碱平衡 2、防治脑水肿 3、防治肺部感染 4、镇静剂应用 5、换血或输新鲜血 6、防治中间综合征,32,病例摘要：女性，30岁，工人，因昏迷2小时来诊。患者2个多小时前因琐事与家人不和，自服l瓶小药水后，把药瓶扔掉。家人发现患者服后5分钟左右腹痛、恶心，并呕吐2次，呕吐物有明显的大蒜臭味，随后逐渐神志不清，呼之不应，同时患者有大小便失禁和多汗。既往体健，无心、肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史。月经史、个人史和家族史无特殊。,33,查体：T 36，P 64次分，R 30次分，BP l2080mmHg。平卧位，昏迷，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔呈针尖样大小，对光反射弱，口腔流涎。肺叩诊清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界叩诊不大，心率64次分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。实验室检查：Hb l20g/L，WBC 6.8109/L，N 70%，L 30%，PLT l84109/L。,34,分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：急性有机磷农药中毒。其诊断依据是：（1）青年女性，急性病程。（2）服药病史，呕吐物有明显大蒜臭味。患者有腹痛、恶心、呕吐、大小便