第章胃十二指肠疾病

,1,主讲教师：张野,哈尔滨医科大学附属第二临床医学院普外,2,消化性溃疡胃癌胃肠道间质瘤,3,胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,4,发生机制: 幽门螺杆菌（helicobacter pylori,HP）感染 胃酸 胃蛋白酶 药物或食物,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,5,2018/5/13,胃与十二指肠溃疡的差别: 年龄 基础胃酸 恶变 胃溃疡 发病年龄较大 1.2mmol/h 5% 十二指肠溃疡 发病年龄较小 4.0mmol/h 罕见,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,6,2018/5/13,十二指肠溃疡的手术适应证： 出现严重并发症（出血、穿孔或瘢痕梗阻）以及经正规内科治疗无效的顽固性溃疡。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,7,2018/5/13,胃溃疡分型: 型 位于胃小弯角切迹附近 型 合并十二指肠溃疡 型 位于幽门管或幽门前 型 位于胃上部1/3 。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,8,2018/5/13,胃溃疡的手术适应证： 顽固性溃疡; 出现并发症（穿孔、大出血、梗阻）; 溃疡大于2.5cm; 高位溃疡; 复合性溃疡; 已有恶变或不能排除恶变。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,9,2018/5/13,病因与病理： 以十二指肠前壁最为多见； 若是胃穿孔，60%位于小弯。 早期 化学性腹膜炎-腹膜烧伤； 6小时后转变为化脓性腹膜炎。 体液转移-有效循环血量不足 感染中毒休克。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,10,2018/5/13,临床表现： 既往溃疡病史； 近期症状加重； 情绪波动、过度疲劳、饮食不当、误食药物为诱因； 突发上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹； 全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“木板样”强直， 肝浊音界缩小或消失，腹部移动性浊音可阳性； 肠音消失或减弱。 X线检查见膈下游离气体。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,11,2018/5/13,诊断： 病史 症状 体征 X线检查 腹腔穿刺,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,12,2018/5/13,13,2018/5/13,鉴别诊断： 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,14,2018/5/13,非手术治疗： 适应证 一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔； 穿孔超过24小时，腹膜炎已局限； 经X线造影检查穿孔已封闭。 禁忌证 合并出血、幽门梗阻或疑有恶变的患者。 治疗方法 持续胃肠减压 静脉补液 应用抗生素 抑制胃酸分泌,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,15,2018/5/13,手术治疗： 单纯穿孔缝合 彻底性溃疡手术,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,16,2018/5/13,胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现为休克前期症状或休克状态，称为溃疡大出血。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,17,2018/5/13,病因与病理： 溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血。 引起大出血的十二指肠溃疡通常位于球部后壁。 胃溃疡大出血多数发生在胃小弯。 出血不易自行停止，可引发致命的动脉性出血。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,18,2018/5/13,临床表现： 消化道出血； 循环血容量不足甚至失血性休克； 腹痛明显需注意有无合并溃疡穿孔。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,19,2018/5/13,诊断： 溃疡病史； 消化道出血表现； 内窥镜或DSA检查。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,20,2018/5/13,鉴别诊断： 应激性溃疡出血 胃癌出血 食管曲张静脉破裂出血 食管炎 贲门粘膜撕裂综合征 胆道出血,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,21,2018/5/13,治疗原则 补充血容量防治失血性休克; 尽快明确出血部位; 采取有效止血措施。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,22,2018/5/13,治疗方法 补充血容量、留置鼻胃管。 急诊胃镜检查和DSA既可明确诊断还可止血。 应用止血、制酸、生长抑素等药物。 急症手术止血。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,23,2018/5/13,手术适应证： 1、出血迅猛，短期内发生休克，或短时间内（68小时）需要输入大量血液（800ml）方能维持血压和红细胞比容者。 2、短期内发生过类似的大出血或合并穿孔/幽门梗阻。 3、正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡者发生大出血，非手术治疗难于止血。 4、胃镜检查提示动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血的危险性很大。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,24,2018/5/13,手术方法: 包括溃疡在内的胃大部切除术。 缝扎止血，再行选择性迷走神经切断 加胃窦切除或加幽门成形术 或作旷置溃疡的B 式胃大部切除术外加 胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。 重症病人难以耐受较长时间手术者， 可采用溃疡底部贯穿缝扎止血方法。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,25,2018/5/13,概念： 胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，(pyloric obstruction) 。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,26,2018/5/13,病因和病理： 瘢痕性幽门梗阻常见于十二指肠球部溃疡与、型胃溃疡。 溃疡引起幽门梗阻的机制有痉挛、炎症水肿和瘢痕三种。 瘢痕性幽门梗阻是由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致，是永久性的，需要特殊处理方能解除。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,27,2018/5/13,病理解剖： 初期，为克服幽门狭窄，胃蠕动增强， 胃壁肌层肥厚，胃轻度扩大。 后期，胃代偿功能减退，失去张力，胃高度扩大， 蠕动消失。 胃内容物滞留，使胃泌素分泌增加，胃酸分泌亢进，胃粘膜呈糜烂、充血、水肿和溃疡。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,28,2018/5/13,病理生理： 由于胃内容物不能进入十二指肠， 因吸收不良病人有贫血、营养障碍; 呕吐引起的水电解质丢失， 导致脱水、低钾低氯性碱中毒。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,29,2018/5/13,临床表现： 幽门梗阻的主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。 常有少尿、便秘、贫血等慢性消耗表现。 体检时见病人有营养不良、消瘦、皮肤干燥， 弹性消失，上腹隆起可见胃型，有时有 自左向右的胃蠕动波，晃动上腹部可闻及振水音。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,30,2018/5/13,诊断和鉴别诊断： 根据长期溃疡病史，特征性呕吐和体征，即可诊断。诊断步骤: 清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭胃液和食物残渣; X线钡餐检查，胃扩大，张力减低，钡剂入胃后有下沉现象。 24小时后仍有钡剂存留者，提示有瘢痕性幽门梗阻。 纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,31,2018/5/13,治疗： 怀疑幽门梗阻病人可先行盐水负荷试验。 经过一周的治疗后，重复盐水负荷试验， 如无改善则应考虑手术。 瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,32,2018/5/13,治疗： 手术目的在于解除梗阻，消除病因。 术式以胃大部切除为主，也可行迷走神经 干切断术加胃窦部切除术。 如老年病人、全身情况极差或合并其他严 重内科疾病者可行胃空肠吻合加迷走神经 切断术治疗。,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻胃癌间质瘤,33,2018/5/13,病因和发病机制： 胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程 相关癌基因:K-sam、C-met、C-erB2、C-H-ras 、 myc等。 相关抑癌基因: P53 、 P16、APC 、 DCC 、 MCC、R等。 相关生长因子: EGF 、 TGF-等。,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,34,2018/5/13,环境因素： 火山岩和变质岩地带、微量元素比例失调、化学污 染。低发区多位于石灰岩地带。饮食因素： 霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加 胃癌发生危险性 牛奶、新鲜蔬菜、水果、Vit-C降低其发病率 遗传因素 胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家 族发病倾向。幽门螺杆菌感染,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,35,2018/5/13,癌前疾病指与胃癌相关的胃良性疾病，包括慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃、HP感染和胃黏膜巨大皱襞症。癌前病变指易转变成癌组织的病理组织学变化 肠型化生：分小肠型和大肠型 异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间。 异型增生分轻、中、重三度，重度不典型增生为不可逆病变，应按原位癌处理。,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,36,2018/5/13,病 理：好发部位：胃窦(58%) 、贲门(20%) 、胃体(15%) 、全胃或大部分胃(7%) 早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,37,2018/5/13,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,38,2018/5/13,早期胃癌内镜分类法： 型（息肉样型）：广基无蒂，常2cm。 型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型。 a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cm。 b型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状。 c型（浅表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙。 型（溃疡型）：黏膜糜烂比c型深，但不超过黏 膜下层。,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,39,2018/5/13,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,40,2018/5/13,消化性溃疡 概述 十二指肠溃疡 胃溃疡 急性穿孔 溃疡大出血 幽门梗阻术式选择胃肿瘤术后并发症,进展期胃癌： 采用Bormann分型法： 型：肿块（息肉）型，肿瘤向胃腔内生长隆起。 型：无浸润（局限）溃疡型，单个或多个溃疡， 边缘隆起，与黏膜分界清楚。 型：浸润溃疡型，隆起而有结节状的边缘向 四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见。 型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下， 向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。 如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的 小胃，称为皮革胃(linitis plastica)。,41,2018/5/13,组织病理学： 按分化程度：分化良好、分化中等、分化差。 按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为： 管状腺癌：分化良好。 粘液腺癌：又称印戒细胞癌。 髓样癌：分化较差。 弥散型癌：分化极差。,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,42,2018/5/13,侵袭与转移： 直接蔓延：直接侵入邻近器官淋巴转移：最常见，多由近及远，也可发生跳跃 式转移。当Virchow或Mary Joseph淋巴结转移则 说明病情已属晚期。血行播散：以累及肝脏多见腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于 肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤。,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,43,2018/5/13,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,44,2018/5/13,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,45,2018/5/13,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,46,2018/5/13,临床表现： 早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状 进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降 并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺)体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水。,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,47,2018/5/13,伴癌综合征：反复发作表浅性血栓性静脉炎 (Trousseau征) 黑棘皮病 皮肌炎 膜性肾病并发症 出血 贲门或幽门梗阻 穿孔,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,48,2018/5/13,实验室和其他检查：实验室检查：Hb下降，粪OB持续阳性，胃液分析示 胃酸，CEAX线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失， 凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多 大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环 堤征。胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手 段。确诊率达9599%以上。超声内镜和螺旋CT检查对明确诊断和术前分期有帮助。,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,49,2018/5/13,50,2018/5/13,临床病理学分期： 原发肿瘤（T）： TX ：原发肿瘤无法评价。 T0 ：切除标本中未发现肿瘤。 Tis ：原位癌。 T1 ：黏膜或黏膜下层。 T2 ：肌层或浆膜下层。 T3 ：肿瘤侵透浆膜。 T4 ：侵犯食管（E）、十二指肠（D）、 肝（H）、腹膜（P）。,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,51,2018/5/13,临床病理学分期： 淋巴结转移（N）： NX ：无法评价有无淋巴结转移。 N0 ：无淋巴结转移。 N1 ：16个。 N2 ：7 15个。 N3 ：16个以上。 远处转移（M）: MX ：无法评价有无远处转移。 M0 ：无远处转移。 M1 ：有远处转移。,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,52,2018/5/13,临床病理学分期： 0期 Tis、N0 、M0 A期 T1 、N0 、M0 B期 T1 、N1 、M0 T2 、N0 、M0 期 T1、N2 、M0 T2 、N1 、M0 T2 、N0 、M0 A期 T2、N2、M0 T3 、N1 、M0 T4 、N0 、M0 B期 T3、N2、M0 期 T4 、N12 、M0 T任何N3 M0 T任何N任何 M1,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,53,2018/5/13,治 疗：手术治疗：是目前唯一可能根治胃癌的治疗手 段，早期胃癌手术更佳，5年存活 率达95%以上。内镜下治疗：早期胃癌内镜下做激光、微波、 电灼治疗，或作剥离活检切除术。中晚期不能手术者，亦可作内镜下激光、微波治疗或向瘤实体注射抗癌药物、无水乙醇等。贲门梗阻者可放置内支架。C-erB2阳性者使用分子靶向治疗（赫赛汀，Herceptin）可显著延长患者生命。,消化性溃疡 胃癌 病因 病理 诊断 分期 治疗间质瘤,54,2018/5/13,胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤。起源于Cajal起搏细胞。由c-kit基因突变引起，免疫表型上表达CD11