早产儿呼吸暂停

进修心得体会,汝州市人民医院新生儿科 安重阳,1,第一部分,2,进修人员入科,熟悉科室布局，生活区与监护室分离，更换隔离衣，戴帽子口罩，规范洗手后进入监护室。由总住院医师带领下进行无菌基本常识培训，手卫生、新生儿窒息复苏等基本操作技能培训。,3,进修3点体会,1.人性化的管理模式2.先进的医疗设备和高水平的技术3.严谨的工作作风,4,入科必备-无菌操作观念的培训、手卫生、新生儿窒息复苏每周有常规的业务学习、英文文献分享疑难病例讨论各抒己见、百家争鸣、观点鲜明、精彩绝伦,人性化的管理模式,5,1.入科时需更换隔离衣、鞋，生活区进入办公区需要规范洗手，戴帽子2.培训七步洗手法3.入监护室后凡是接触患儿环境如：暖箱、听诊器、各项操作、喂奶均需手消毒4.暖箱1周更换1次，呼吸机管道1周更换1次5.奶瓶一人一用一消毒,无菌操作观念培训,6,编制床位65张，病区共分：NICU（含极早产儿重症监护病房）、早产儿病房、足月儿病房、负压隔离病房。配备摄片室、换血室 布局合理各式呼吸机、心电监护仪、85台暖箱、血气分析仪、床旁心电图机、床旁高清晰X光机、床旁脑电图机、床旁超声等，一应俱全，能在第一时间获取危重症新生儿相关数据，完成病情评估，早期确诊，提高重症病人的救治成功率。仪器日常维护，常规消毒。放置位置固定，使用得 心应手,先进的设备和高水平的技术,7,1.对新进进修人员由带教老师手把手教授病人沟通技巧及注意事项，掌握相关设备如心电图、X光机、脑电图机、呼吸机等设备，并进行实践技能培训2.院感防范意识较强，行动有效迅速，避免事态扩大。例如：眼底筛查后有数个患儿感染出血性结膜炎，眼部水肿，睁眼困难，科主任、护士长第一时间召集大家讨论后，最终确定传播途径为眼底筛查机器镜头为经过严格消毒处理，存在交叉感染隐患，眼科积极配合诊治，暂停眼底筛查3周，重新制定筛查流程，经感控科及相关科室验收重新开展筛查。,严谨的工作作风,8,3.病历严格把关，全部书面用语，避免用白话、俗称、简称，比如：剖宫产出生应为剖宫产娩出；吃奶差应为纳奶差。4.疾病诊治过程中的每一项处理，都遵循诊疗指南及技术规范，不想当然。比如呼吸暂停5.保护病人个人隐私：比如单独谈话、签字，避免,9,第二部分,10,早产儿呼吸暂停（AOP）,11,定义：呼吸停止20秒，伴心率100次/min及发绀（TCO280%）lh内反复发作23次以上呼吸暂停，称为反复发作呼吸暂停。鉴别：周期性呼吸周期性呼吸：呼吸停止10秒，在两次发作间期呼吸正常，并且不伴有心动过缓及发绀。,早产儿呼吸暂停（AOP）定义,12,呼吸中枢发育不完善红细胞内碳酸酐酶缺乏呼吸肌发育不全咽部和上气道的阻塞,AOP常见病因,13,中枢性呼吸暂停阻塞性呼吸暂停混合性呼吸暂停,AOP分类,14,早产儿呼吸中枢发育不成熟呼吸中枢驱动力不足呼吸及气流均停止,中枢性呼吸暂停,15,咽喉部的上气道梗阻上气道肌与膈肌运动的不协调进入肺内的气流消失，但来自脑干呼吸中枢的信号和神经肌肉都正常,阻塞性呼吸暂停,16,同一次呼吸暂停中同时存在中枢性及梗阻性因素,混合性呼吸暂停,17,原发性呼吸暂停：早产儿呼吸中枢发育不全继发性呼吸暂停：症状性，继发于各种疾病,AOP分类,18,级：有呼吸暂停发作，但能自行恢复级：发作时需用氧气（常用鼻导管）给以鼻前部吹气刺激才能恢复级：经上述方法处理无效，需经足底刺激才能恢复级：用一般的刺激方法无效，需经复苏气囊-面罩加压给氧才能恢复自主呼吸者,AOP严重程度分级,19,早产儿呼吸运动特点：上气道肌与膈肌运动的不协调，易发生阻塞性呼吸暂停早产儿对低氧的通气反应为双期性，短暂的通气频率加快后出现较长时间的通气下降间歇性的低氧刺激并促进外周化学感受器的成熟，使血中CO2水平下降到接近呼吸暂停发生的阈值早产儿对于高碳素血症的反应表现为延长通气时间，而非增加呼吸频率或潮气量，每分通气量下降刺激喉粘膜会导致呼吸暂停、心动过缓、低血压,发病机制,20,6.神经递质与呼吸暂停-氨基丁酸与腺苷有抑制呼吸的作用7.遗传因素与呼吸暂停同性别双胎早产儿AOP遗传率达87%父母近亲结婚的早产儿AOP较正常者升高,发病机制,21,胎龄（最重要的原发因素）感染/代谢紊乱心、肺、脑的疾病缺氧、贫血和黄疸喂养和胃食管反流环境温度和体温,与AOP相关的发病因素,22,与胎龄有关的引起呼吸暂停和心动过缓的常见原因,23,1.生后数小时：母亲使用过量镇静剂、窒息、惊厥、高镁血症、肺透明膜病2.生后1周内：拔管后肺不张、动脉导管未闭、脑室周围-脑室内出血、早产儿呼吸暂停3.生后1周后：伴颅内压增高的出血后脑积水或惊厥,不同日龄与呼吸暂停的关系,24,4.生后6-10周： 早产儿贫血5.发生时间不定：败血症、NEC、脑膜炎、吸入、胃食管反流、心脏疾患、肺炎、寒冷应激、体温波动,不同日龄与呼吸暂停的关系,25,胎龄34-35周的AOP发生率为7%胎龄32-33周的AOP发生率为15%胎龄30-31后的AOP发生率为54%胎龄29周或出生体重1000g的早产儿AOP发生率为几乎全部AOP持续10-14S时，心动过缓发生率为10%AOP持续15-20S时，心动过缓发生率为34%AOP持续20S时，心动过缓发生率为75%,AOP是早产儿的常见临床表现,26,定义即诊断要点诊断原发性呼吸暂停需排除引起呼吸暂停的继发因素,诊断,27,早产儿呼吸暂停AOP的诊断是排除性的，应排出其他原因引起的呼吸暂停（例如：中枢神经系统障碍、抽搐、原发性肺部疾病、贫血、败血症、代谢紊乱、心血管异常或咽喉部的上气道梗阻）,鉴别诊断,28,早产儿呼吸暂停（AOP）的治疗,体位干预呼吸支持药物治疗,29,体位干预感觉刺激辅助呼吸支持药物治疗,降低呼吸功、增强呼吸动力、消除病因,30,1. 体位干预头部放在中线位置，颈部姿势自然，置轻度仰伸位；头高15度的俯卧位（存在窒息风险）2.减少咽部吸引和操作刺激、管饲3.呼吸支持无创通气/插管下机械通气,降低呼吸功/气道阻力的方法,31,感觉刺激 触觉：拍足底/抚触/振动水床 嗅觉：使用芳香素等气味药物治疗 甲基黄嘌呤类药物,增强呼吸动力的方法,32,维持适当的环境温度和体温及时控制感染、纠正代谢紊乱纠正贫血防治颅内病变及惊厥，维持血压稳定治疗有症状的PDA和GER,消除病因（继发性AOP）,33,原发性呼吸暂停的有效治疗方法减少需要气管插管和机械通气的几率有助于早期撤机而缩短机械通气时间局限性：需要患儿有足够的自主呼吸,辅助呼吸支持nCPAP,34,一.禁忌症肺气肿、气胸、膈疝、气管食管瘘、后鼻道闭锁、腭裂、严重腹胀、NEC、局部损伤（鼻粘膜、口腔、面部）、休克、颅内压增高、心功能不全 二.并发症气压伤（气漏）、胃肠道胀气、二氧化碳潴留、鼻部损伤、对心血管和肾功能的不良影响,nCPAP的禁忌症和并发症,35,甲基黄嘌呤类 茶碱、咖啡因多沙普伦（二线）纳洛酮（不建议）抗反流药物（无明确证据不宜使用）,AOP的药物治疗,36,氨茶碱是治疗AOP的常用药物，但其有效治疗血药浓度范围较窄，且血药浓度不稳定，不良反应较多咖啡因对呼吸中枢的刺激作用较氨茶碱更强，疗效比氨茶碱好，半衰期较长，不良反应较少咖啡因是目前唯一药物说明书标注具有AOP治疗适应症的药物,甲基黄嘌呤类药物是治疗AOP的首选药物,37,早产儿呼吸暂停准备撤机的早产儿有机械通气高危因素、体重1250g，需要非侵入性呼吸支持的早产儿早产新生儿呼吸暂停的诊断是排除性的，应排出其他原因引起的呼吸暂停（例如：中枢神经系统障碍、原发性肺部疾病、贫血、败血症、代谢紊乱、心血管异常或阻塞性呼吸暂停），或给予适当治疗后再开始给予枸橼酸咖啡因治疗。当给予枸橼酸咖啡因治疗无应答时（必要时，可通过测定血浆浓度确定）提示可能是其他原因引起的呼吸暂停,枸橼酸咖啡因适应症,38,枸橼酸咖啡因的标准计量推荐,39,枸橼酸咖啡因的血浆浓度波动范围较小治疗血药浓度窗与毒副作用浓度距离远,枸橼酸咖啡因无需常规监测血药浓度,40,神经兴奋性增高心动过速过度利尿及排钠过多胃肠道症状：胃潴留、腹胀、呕吐可能增加NEC的发生率可能影响脑血流,枸橼酸咖啡因的不良反应,41,出院计划,42,能够在开放的小床上维持正常体温 全量经口喂养 体重增长良好,一般早产儿的出院标准,43,AOP患儿的出院计划,首先满足一般早产儿的出院标准AOP患儿在停用咖啡因或氨茶碱后应该观察一段时间方可出院。由于咖啡因半衰期较长，建议停用后至少观察5-7天，患儿无呼吸暂停发生才能离院。,44,注射器中过多的肝素可导致血PH值和PaCO2偏低的假象。采血前应将注射器中过多的肝素排出。针头未加橡皮帽，气泡进入血样会造成PaO2增高和PaCO2降低的误差低PaCO2、高PaO2：过度换气采血的注射器有气泡高通气治疗，如持续肺动脉高压,血气分析实验结果误差 新生儿学手册（第5版）美,45,置身NICU1病区中，我感觉自己就是这驾马车的一个组成部分，