游艳琴GBS讲课

解放军总医院妇产科游艳琴,孕期B族溶血性链球菌的临床管理,1,2,GBS相关疾病,1938年首次报道了B族溶血性链球菌(group B streptococcal)是人类病原体 B族溶血性链球菌学名无乳链球菌(S.agalactiae)，为革兰氏阳性球菌，它可能出现在胃肠道，呼吸道，泌尿道和生殖道，属于条件致病菌根据其是否溶血分：不完全溶血、完全溶血、不溶血3种根据其致病血清主要分：I a、I b、II、和V，其毒力与荚膜多糖抗原、脂磷壁酸、神经氨酸酶等有关,3,GBS相关疾病,在20世纪70年代，才被认为是引起新生儿败血症，肺炎和脑膜炎的主要病原体，在围产医学中占有不可忽视的地位在发展中国家GBS是导致新生儿发病和死亡的首要原因之一,4,GBS相关疾病,国外报道大约10%-40%的妊娠妇女可能出现无症状的阴道或直肠定植，似乎与地域有关国内报道妊娠妇女中GBS带菌率为3.7%-32.4%，一般健康良好的并不致病，但孕妇可感染15%-50%的GBS定植母亲分娩时感染的羊水通过胎儿呼吸道或经过产道垂直传播给新生儿估计有1-2%GBS定植的新生儿发展为侵袭性疾病,5,GBS相关疾病,GBS在母体和新生儿中的定植可导致绒毛膜羊膜 炎，子宫肌层坏死，新生儿肺炎，早产，胎膜早破，产后子宫内膜炎和感染性流产GBS传播的主要途径为母婴垂直传播，且与分娩方式相关,6,GBS疾病的发病年龄分布,7,早期爆发性败血症,常见于出生6日内；症状通常包括呼吸窘迫、呼吸暂停、败血症的迹象；肺炎和脑膜炎是早发性GBS疾病较常见的形式；20世纪70年代病死率高达50，近年来，为4-6；常常通过无症状带菌母亲分娩传播,8,早期爆发性败血症,照片由卡罗尔贝克博士提供,休斯敦，得克萨斯州贝勒医学院,9,晚期发病的化脓性脑膜炎,发病年龄1周3月，平均4周呼吸道症状不多见，多伴败血症病死率约15%，但存活者可有痴呆、脑积水等后遗症感染一般系医院内感染，菌血清型主要是,10,11,2010年美国疾病预防控制中心对早发性B族链球菌病的预防指南指出：在35-37孕周的孕妇的普遍筛查青霉素是首选药物，氨苄青霉素也可进行替代不推荐分娩期间常规使用抗生素预防感染,12,做好早发性GBS疾病的预防将显著降低新生儿死亡,13,14,15,16,17,美国CDC的GBS疾病预防情况,美国疾病预防和控制中心在围产期GBS疾病预防指南中推荐妊娠35-37周应全面的进行产前微生物筛查同时联合产时预防性应用抗生素,18,美国CDC的GBS疾病预防情况,产时抗生素的预防性使用应用于 35-37周确定GBS定植的孕妇； 有以下一项或更多的高危因素： 生育过GBS感染的新生儿； 妊娠38度 目前围产期的GBS疾病筛查和预防已经成功地使新生儿GBS疾病下降了50-80%,19,检测方法,方法传统培养法,原理细菌培养, 形态鉴定,生化鉴定,优点易开展,缺点耗 时 长 ,48h 以 上,GBS培养难度高,灵,敏度差.,细菌抗原检测 乳胶凝聚试验(LA),操作简便,阳性率与细菌数有关，,协同凝聚试验(COA)微生物自动分 生物与计算机的联合应 全面的自动化,多需培养后进行 , 时间长,灵敏度差。时间长，成本高，设,析鉴定系统荧光PCR,用采用PCR结合分子荧光 快速检测标记探针技术4h内出结果灵敏度高特异性强重复性高,备昂贵需有PCR实验室,20,在羊血培养基上培养48h后的GBS菌落：形成灰白、光滑、圆形突起小菌落有明显的溶血圈,21,荧光PCR方法,阴性荧光PCR仪给出客观的判别标准,22,荧光PCR与细菌培养检测GBS结果对比,阳性荧光PCR检测 215（17.58%）,阴性1008,细菌培养检测,133（10.87%）2=73.42,1090p0.001,荧光PCR与细菌培养两种方法的检测结果,有显著性差异，荧光PCR方法优于传统的细菌培养法。,72例荧光PCR（+）培养阴性的标本，经测序证明与基因库中目的基因片段（编码CAMP蛋白序列）比对，均存在B族链球菌特有基因序列。,23,临床试验结果,检测试剂盒结果,培养法结果加测序校正阳性 阴性,合计,阳性阴性合计,2050205,1010081018,21510081223,诊断试验评价指标（细菌学培养加测序法校正为金标准）灵敏度=205/205100%=100%,特异度=1008/1018100%=99.02%,24,荧光PCR法检测GBS优势,灵敏度和特异性高稳定及时、检测时间短操作方便在检测过程中进行全程监控,25,我科目前开展情况,2013年5月-2013年8月我科对常规产前保健的312例妊娠34-37周妇女，平均年龄为27.23.1岁。应用细菌培养和实时PCR两种方法对阴道/直肠拭子进行B族溶血性链球菌检测妊娠晚期GBS的定植率为8%(25/312)。单纯培养法检测GBS阳性率为1.3%（4/312）,而单纯PCR法检测GBS的阳性率为7.6%（23/300），两者的阳性率比较差异显著,26,我科目前开展情况,GBS培养法比较困难，培养阳性率低，假阴性率高，因而漏诊可能性较大，而漏诊有可能会对母婴产生严重结果1例产妇产前细菌培养GBS阴性，未行实时PCR检测，产妇于孕41+1周行人工破膜+催产素引产，产程顺利新生儿出生后4小时出现呻吟、呼吸急促，吐沫、拒奶，转入新生儿科后胸片提示右下肺斑片状影，且C-反应蛋白和降钙素原进行性升高，肺部病变面积较大，感染重且发展迅速，诊断为新生儿重症感染咽拭子培养GBS阳性，经高级别抗生素治疗9天后症状明显好转出院,27,我科目前开展情况,产妇在产后7天会阴切口感染裂开，将会阴切口分泌物，阴道和直肠拭子分别行细菌培养和实时PCR检测GBS，结果均为阳性给予抗生素（头孢呋辛、甲硝唑）治疗1周后行清创缝合术，术后第一天再次培养GBS阴性，术后5天会阴切口拆线出院,28,妊娠GBS筛查及管理,标本采集方法（孕34-37周）先擦去外阴过多的分泌物，将拭子插入病人阴道内旋转一周采取阴道下1/3分泌物再将拭子插入肛门，在肛门括约肌上2-3cm处轻轻旋转取得直肠标本,29,产前处理,告知孕妇GBS定植的临床意义，有以下情况之一，筛查阳性者可以产前预防应用抗生素既往妊娠有GBS感染者（孕妇或新生儿）；本次妊娠期间发生过GBS菌血症者,30,产时处理,临产后以下情况之一需预防性应用抗生素GBS定植孕妇临产胎膜早破高度怀疑GBS感染，但是没做细菌培养或者培养结果暂时不明确者早产（孕周37周）分娩过程中体温达到或高过38度 备注：未临产择期剖宫产的GBS定植孕妇，无其他感染高危因素不需要预防性应用抗生素,31,产时处理,抗生素用药选择及用法根据孕期筛查细菌培养药敏结果用药用药时间：自临产开始至分娩结束首选盘尼西林，氨苄青霉素：氨苄青霉素2g，1次/6小时静滴（目前我院用药，氟氯西林钠，首次1g静滴，而后0.5-1/次，1/6小时静滴）青霉素过敏者，选头孢唑林替代：首次2g, 而后1g,1/8小时静滴头孢类过敏者，用克林霉素900mg，1/8小时静滴,32,产时处理,除未临产择期剖宫产的GBS定植孕妇，其他产妇胎盘均送细菌培养早破水超过18小时及产前有发热者除送胎盘细菌培养，另外加送胎儿咽拭子和皮肤拭子细菌培养，必要时（可疑GBS感染或菌