小儿肺炎

小儿肺炎,儿一科 李娜,1,小儿呼吸系统疾病,小儿呼吸系统解剖生理特点,2,小儿呼吸系统解剖生理特点,小儿时期易患呼吸系统疾病与小儿呼吸系统的解剖、生理特点密切相关。 呼吸系统以环状软骨为界划分为上、下呼吸道。,3,解剖特点,1上呼吸道 上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉 2下呼吸道 下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、肺泡管及肺泡 3胸廓 较短，呈桶状,4,【概述】,肺炎（pneumonia）系由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症。 以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿啰音为共同临床表现。 肺炎是儿科常见病，也是我国小儿死亡的第一位原因，故加强对本病的防治十分重要。,5,【分类】,病理分类病因分类病程分类病情分类,6,（一）病理分类 按解剖部位分为： 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎 毛细支气管炎,7,(二）病因分类 1病毒性肺炎 呼吸道合胞病毒，麻疹病毒，肠病毒，巨细胞病毒等。 2细菌性肺炎肺炎链球菌、葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌（流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌）等，还有军团菌及厌氧菌等。 3支原体肺炎肺炎支原体所致。 4衣原体肺炎沙眼衣原体为主。 5真菌性肺炎念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌等。 6原虫性肺炎卡氏肺囊虫为主。 7非感染病因引起的肺炎吸人性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。,8,（三）病程分类 病程1月者 称为急性肺炎； 13月 为迁延性肺炎； 3月以上者 称为慢性肺炎。,9,(四）病情分类 1轻症 呼吸系统症状为主，无全身中毒症 状2重症 除呼吸系统受累外，其他系统亦受累，且全身中毒症状明显,10,支气管肺炎,支气管肺炎（bronckopneumonia）为小儿最常见的肺炎。在我国，肺炎患儿占住院总人数的24.5%56.2%；其中婴幼儿肺炎住院数为学龄儿童的39.5倍。营养不良、维生素 D 缺乏性佝偻病、低出生体重为婴幼儿肺炎的高危因素。 病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。 病毒性肺炎以间质受累为主，但亦可累及肺泡；细菌性肺炎以肺实质损害为主。 临床上支气管肺炎与间质性肺炎两者常同时并存。,11,【病因】,肺炎的病原微生物为细菌和病毒， 发达国家中小儿肺炎病原以病毒为主，发展中国家则以细菌为主。 细菌感染仍以肺炎链球菌多见， 近年来肺炎支原体和流感嗜血杆菌有增多趋势 病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。,12,【病理】,肺炎的病理变化以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞，引起肺不张或肺气肿。 不同的病原造成的肺炎病理改变亦有不同， 细菌性肺炎以肺实质受累为主； 而病毒性肺炎则以间质受累为主，亦可累及肺泡。 临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。,13,【病理生理】,当炎症蔓延到支气管、细支气管和肺泡时，支气管因粘膜炎症水肿而管腔变窄，肺泡壁因充血水肿而增厚。肺泡腔内充满炎症渗出物，影响了通气与气体交换。 由于小儿呼吸系统的特点，当炎症进一步加重时，可使支气管管腔更窄、甚至堵塞，导致通气与换气功能障碍。 通气不足引起PaO2降低（低氧血症）及PaCO2增高（高碳酸血症） 换气功能障碍则主要引起低氧血症，导致PaO2和SaO2降低，严重时出现发绀。 缺氧，患儿呼吸和心率加快，以增加每分钟通气量；为增加呼吸深度，呼吸辅助肌亦参与活动，出现鼻扇和三凹征。 若既有缺氧PaO2降低，又有CO2排出受阻、PaCO2增高发生呼吸衰竭。 由于缺氧、CO2潴留和毒血症等，可导致机体代谢及器官功能。,14,临床表现,轻症：以呼吸系统症状为主，出现发热（热型不一），咳嗽（初为干咳，后有痰），气促（呼吸频率，鼻扇，重者发绀、三凹征、点头呼吸等），肺部体征早期不明显，以后可出现双下肺固定的中、细湿罗音等；,15,重症：患儿除出现上述症状和体征外，多还伴有循环、消化、CNS等受累；及水，电解质和酸碱平衡紊乱，重症肺炎可出现呼吸性酸中毒。,16,心衰的诊断标准,心率突然增快，达160-180次/分，不能用发热和呼吸困难来解释，呼吸困难和紫绀加重，无法用肺炎和其并发症作解释者，突然极度烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用肺炎来解释；,17,心音低钝，奔马律，颈静脉怒张，肝进行性增大超过2cm以上，少尿或无尿，颜面或下肢浮肿,18,中毒性肠麻痹：厌食、呕吐、腹泻、便血、腹胀、肝功能损害等；,19,中毒性脑病：开始表现为烦躁或多睡，而后出现嗜睡、昏睡、昏迷、反复惊厥，查体可见前囟膨隆、呼吸不规则、视乳头水肿、瞳孔对光反射迟钝或消失等；,20,呼吸衰竭：开始表现为周围性呼衰呼吸频率的改变（呼吸加深加快），而后出现中枢性呼衰呼吸节律的改变（呼吸不规则、出现点头样、叹气样、抽泣样或下颌呼吸等）。,21,辅助检查,血象：细菌感染：WBC、N，核左移，中毒颗粒。 病毒感染：WBC正常或偏低。C反应蛋白：细菌感染时，血清CRP浓度升高，非细菌感染时升高不明显。病原学检查：多次的痰培养有助明确。,22,X线征象：早期可见肺纹理增粗，以后可见两肺有非特异性小斑片状阴影，并可融合成大斑片状浸润阴影，以两肺下野、心膈角及中、内带居多，有时可见肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡等的征象。,23,24,治疗,一般治疗抗生素治疗对症治疗支持治疗,25,一般治疗,空气清新、休息、高蛋白和维生素，保持呼吸道通畅吸痰，翻身拍背利于排痰，严格控制液体输用速度以防止诱发心衰的发生，同时密切观察病情变化，及时发现心衰等并发症。,26,抗生素治疗,要做到早期，足量，足疗程，静脉给药抗生素一般用至体温正常后5-7天，临床症状基本消失后3天，支原体肺炎至少用药2-3周。病毒感染者要选用病毒唑等抗病毒药物。,27,对症治疗,氧疗、吸痰、退热、止咳、化痰等心衰的治疗中毒性肠麻痹的治疗中毒性脑病的治疗,28,支持治疗,能量合剂、电解质和液体支持治疗，在此强调补液量要少（不能进食者按60ml/kg.d补），速度宜慢（1-1.5滴/kg.分），以防止诱发心衰。,29,【常见护理诊断】,1气体交换受损 与肺部炎症有关。2清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多痰液粘稠、无力排痰有关。3体温过高 与感染有关。4.营养失调 低于机体需要量 与摄入不足,消耗增加有关5.潜在并发症 1）心力衰竭2）中毒性脑病3）中毒性肠麻痹,30,【护理措施】,1环境的调整 保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，尽量使患儿安静，以减少氧气的需要量，按医嘱使用抗生素治疗，并观察治疗效果。,31,2、氧疗法 氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患儿应给予供氧并评估治疗效果和记录。,32,3保持呼吸道通畅 密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况；帮助患儿取合适体位，抬高床头30-60度，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患儿患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；帮助清除呼吸道分泌物，指导患儿进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。,33,4发热的护理 发热要采取相应的降温措施,发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生。,34,5营养及水分的补充 鼓励患儿进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。另一方面，静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患儿应精确记录24小时出入量。,35,6密切观察病情，及时发现问题并协助医师共同处理 如果患儿出现烦躁不安、面色苍白、气喘加剧并有心率加速（160-180次分）、肝在短时间内急剧增大是心力衰竭的表现。这是因为缺氧及二氧化碳潴留引起肺小动脉反射性收缩形成肺动脉高压并有中毒性心肌炎所致，应及时报告医师，并减慢输液速度，准备强心、利尿药物，以便及时应用。若患儿口吐粉红色泡沫痰为肺水肿的表现，可给患儿吸入经2030乙醇湿化的氧气，乙醇能降低肺泡泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，以改善气体交换，迅速减轻缺氧症状。但每次吸入不宜超过20分钟。由于病原体毒素，中毒性脑病，缺氧和二氧化碳储留可使脑毛细血管扩张及血脑屏障通透性增加而致脑水肿，故应密切观察神志情况、瞳孔的变化及肌张力等，若有烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压表现时，应立即与医师共同抢救。观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失，及是否有便血，以便及时发现中毒性肠麻痹。,36,健康教育,指导患儿加强营养、增强体质。进食高蛋白、