新生儿与新生儿疾病(熊洁)

新生儿与新生儿疾病,中南大学湘雅二医院儿科,1,基本概念,围生期 妊娠28周至生后7天新生儿 从脐带结扎到生后28天内的婴儿足月儿，早产儿，过期产儿 37WGA42WELBW，VLBW，LBW，NBW，macrosomia 1000g/1500g/2500g/4000gSGA，AGA，LGA同胎龄儿平均出生体重第10、第90百分位早期新生儿，晚期新生儿 生后1周内/生后24周高危儿 已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿,2,足月儿与早产儿外观区别,早产儿 足月儿皮肤 绛红，水肿，毳毛多 红润，皮下脂肪丰满，毳毛少头 头更大（占全身比例1/3） 头大（占全身比例1/4）头发 分条不清，细而乱 分条清楚耳壳 软，缺乏软骨、耳舟不清 软骨发育好，耳舟成形、直挺指趾甲 未达指、趾端 达到或超过指、趾端跖纹 足底纹理少 足纹遍及整个足底乳腺 无结节或结节4mm 结节4mm，平均7mm男婴 睾丸未降或未全降 睾丸已降至阴囊 女婴 大阴唇未遮盖小阴唇 大阴唇完全遮盖小阴唇,3,早产儿六关：体温、呼吸、喂养、 出血、黄疸、感染,4,新生儿的解剖生理特点,呼吸系统： 正常呼吸频率：4045次/分 呼吸急促：呼吸频率60次/分 呼吸暂停（apnea） 呼吸停止20秒，伴心率100次/分及发绀,早产儿呼吸关,5,新生儿的解剖生理特点,循环系统： 新生儿正常心率：90160次/分 正常足月儿血压:70/50 mmHg 持续胎儿循环（PFC）或新生儿持续肺动脉高压（PPHN） 新生儿在发生重症肺炎、酸中毒、低氧血症时,肺血管压力升高,当压力等于或超过体循环时,可致功能关闭的动脉导管和卵圆孔重新开放,出现右向左分流，临床上表现为紫绀、低氧血症、吸入高浓度氧不能缓解。,6,出生前,出生后,7,新生儿的解剖生理特点,消化系统 正常排胎便时间：生后24小时内 胎便 由胎儿肠道分泌物、胆汁及吞咽的羊水等组成，呈糊状，为墨绿色。泌尿系统 正常排尿时间：生后24-48小时内； 尿量1-3ml/kgh 晚期代谢性酸中毒 早产儿肾脏泌酸保碱能力差，由于普通牛乳中蛋白质和酪蛋白的含量高，喂养时可使内源性氢离子增加，超过肾小管排泄能力，常在生后2周左右表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒,使用专门配制的早产儿配方奶可避免其发生。,早产儿喂养关、黄疸关,8,新生儿的解剖生理特点,血液系统： 血容量多 85100ml/Kg Hb含量高 170 g/L 新生儿贫血：生后2周内Hb130g/L（静脉血）或145g/L（毛细血管血） 白细胞分类的两个交叉： 46天、46岁 维生素K缺乏：生后0、1、2方案补维生素K1,早产儿出血关,9,新生儿的解剖生理特点,神经系统： 暂时性原始反射：觅食、吸吮、握持、拥抱反射 体温调节： 体温调节功能差，易散热。无寒颤反应，依赖棕色脂肪产热。 棕色脂肪(Brown fat)： 分布于中心大动脉、肾周围动脉、肩胛间区、颈部及腋窝等处，早产儿少，是新生儿主要供能物质。 中性温度（neutral temperature）： 指使机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的最适环境温度。,早产儿体温关,10,新生儿的解剖生理特点,能量和体液代谢：基础能量：50kCal/kg.d总能量：100120kCal/kg.d 生理性体重下降： 生后由于体内水分丢失较多、进入量少、胎脂脱落及胎便排出等原因导致体重逐渐下降，约1周末降至最低点(小于出生体重的10%,早产儿为1520),一般10天左右恢复到出生体重。免疫系统： 非特异性和特异性免疫功能均不成熟。,早产儿感染关,11,1.生理性黄疸2.假月经 3.乳腺肿大 4“马牙”和“螳螂嘴” 5.新生儿红斑及粟粒疹,新生儿的几种特殊生理状态,12,胆红素的代谢途径,肝细胞摄取结合,结合胆红素,肠道,尿胆元,大便,胆汁,-葡萄糖醛酸苷酶,未结合胆红素,Hb 未结合胆红素,白蛋白转运,细菌,UDPGT,Y蛋白 Z蛋白,肠肝循环,肠肝循环,13,新生儿黄疸,生理性黄疸：一般情况良好，除外其他病理性黄疸原因出现时间：足月儿23天，早产儿35天高峰时间：足月儿45天，早产儿57天消退时间：足月儿57天，最迟2周 早产儿79天，最迟4周 胆红素上限：足月儿221umol/L 早产儿256umol/L （1mg/dL=17.1mol/L) 每日升高速度：12mol/L (0.7mg/dL)者。 血清总胆红素20mg/dL(342mol/L)。 不论胆红素水平高低，出现早期胆红素脑病表现者。 小早产儿、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。,新生儿病理性黄疸,21,1、新生儿溶血病 换血疗法 血源选择： Rh血型不合时选Rh血型与母亲一致、ABO血型与患儿一致； ABO不合时选O型红细胞AB型血浆。 换血量：患儿全血量的23倍， 150180ml/Kg,新生儿病理性黄疸,22,1、新生儿溶血病 药物治疗 输血浆1020ml/kg，白蛋白1g/kg IVIG 1g/kg，早期应用 纠正酸中毒 酶诱导剂：苯巴比妥 5mg/Kg/d 尼可刹米 100mg/Kg/d 其他治疗 防止低血糖、缺氧、低体温、高热等； 补充益生菌 禁用磺胺药与VitK3,新生儿病理性黄疸,23,2、新生儿败血症 临床表现多样化，无特异性黄疸有时是败血症的唯一表现WBC或，N,杆状核0.2,Pt,CRP血培养阳性；局部病灶与血培养为同一种菌则可以确诊抗菌药物使用原则:早期用药,静脉、联合用药,疗程足（至少1014天）,注意肝肾功能,注意药物的毒副作用,新生儿病理性黄疸,24,定义 缺乏肺泡表面活性物质，呼气末肺泡萎陷，致生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫的临床综合征。多见于早产儿。又称肺透明膜病。临床表现 生后6h内逐渐出现呼吸困难、并进行性加剧（呼吸急促、呼气性呻吟，发绀、鼻扇、吸气性三凹征、呼吸音降低）。 一般患儿均在生后12h内发病，12h一般不考虑此病。重者多在3天内死亡，如能存活3天者逐渐好转。,新生儿呼吸窘迫综合征,25,X线 毛玻璃样改变、支气管充气征或白肺,新生儿呼吸窘迫综合征,使用固尔苏前 使用固尔苏后,26,治疗 一般治疗 氧疗和机械通气：(维持PaO25070mmHg和经皮血氧饱和度8593) 吸氧 持续气道正压（CPAP） 机械通气指征：当FiO2=0.6，PaO260mmHg，或频发呼吸暂停。 替代疗法：PS气管内滴入，612小时后可重复 对症治疗：关闭动脉导管,新生儿呼吸窘迫综合征,27,新生儿寒冷损伤综合征,定义 由于寒冷和/或多种疾病所致的新生儿低体温和皮肤硬肿，又称为新生儿硬肿症，多见于早产儿，重症可发生多脏器功能损伤。临床分度轻度：体温35，皮肤硬肿范围20 ；中度：体温35，皮肤硬肿范围2050；重度：体温30，皮肤硬肿范围50。,28,新生儿寒冷损伤综合征,临床表现多发病于生后1周内及早产儿，易发生在寒冷季节或严重感染。五不（不吃、不哭、不动、体温不升、少尿或无尿）皮肤硬肿顺序：小腿大腿外侧整个下肢（26%）臀部（8%）面颊（头颈部20%）上肢（18%）全身冷、硬、肿、亮、红、凹多器官功能损害：休克、DIC、急性肾衰、肺出血,29,新生儿寒冷损伤综合征,处理要点：正确复温，合理供应热量及液体，祛除病因，纠正脏器功能紊乱，加强监护。 复温肛温30，放入调温至中性温度的温箱，612h恢复正常体温。肛温30，多数腋温肛温，高于患儿体温12温箱，每小时升温0.51(箱温不超过34），12h24h恢复正常体温。 其他复温措施：远红外线抢救台，热水袋，热炕，电热毯，母怀，恒温水浴。,30,新生儿寒冷损伤综合征,热量及液体补充： 50kcal/kgd100120kcal/kgd， 液量按1ml/kcal计算 纠正脏器功能紊乱 抗感染,31,正常新生儿,新生儿窒息,32,定义 婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制，表现为低氧血症、高碳酸血症及代谢性酸中毒。高危病史：宫内胎动增加,胎心160bpm或3W,41,病案分析四,男，36小时，因拒食16小时于12月13日9Am急症入院。 第一胎，因羊膜早破18小时、妊娠8个月出生，出生体重2Kg，出生时轻度发绀，经抢救30分钟发绀消失。生后8小时喂糖水，20小时后发现不吸奶，不哭，嘴角面肌小抽动，皮肤黄染，四肢冷。1小时前发现患儿面色青灰、腹胀、呼吸不好而入院。 PE: T不升，P扪不清，R30次/分，浅,节律不规则。发育营养差，危重病容，面色青灰，双眼凝视，全身皮肤浮肿，四肢硬肿，皮肤巩膜中度黄染，前囟紧张，双肺少量湿性罗音，心率90次/分，齐，无杂音，心音低钝，腹胀，脐部有臭味和少许粘液分泌物，肝右肋下3cm，脾左肋下1cm，觅食反射(-)，克布氏征(-)。 血常规：Hb120g/L，RBC3.51012 /L，WBC 28109/L，N 0.85，L 0.15 杆状核 0.30 请写出全部诊断、诊断依据、处理原则。,42,病案分析四答案,诊断：1.新生儿败血症 2.新生儿化脓性脑膜炎 3.新生儿硬肿症 4.新