遗传性肾脏疾病

,内 科 学,1,第五篇 泌尿系统疾病,第十一章 遗传性肾脏疾病,梅长林 戴 兵,2,发病机制 临床表现诊断及鉴别诊断治疗,第一节 常染色体显性多囊肾病,3,ADPKD流行病学,ADPKD发病率1/400-1/1000全世界大约有1250万患者，我国约有150万人患此病ADPKD占终末期肾衰病因8-10%。可发生于任何年龄,4,多囊肾病遗传学特征,1957年，Dalgaard随访284名病人及其家系，首次提出多囊肾病是一种常染色体显性遗传性疾病。其特点有: (1) 患者多为杂合子 (2) 代代发病 (3) 男女发病相等 (4) 1/2子代发病 (5) 致病基因外显率为100%,5,PKD致病基因- PKD基因,6,PKD基因产物多囊蛋白,7,多囊肾病的囊肿形成,8,ADPKD的临床表现,肾脏表现： 形态、功能、激素分泌、并发症肾外表现： 胃肠道、心血管、生殖系统、其他,9,ADPKD 的临床表现,10,肾脏形态及功能改变,肾脏表现 发生率形态改变 肾囊肿 100% 肾腺瘤 21% 囊肿钙化 常见功能改变 肾脏浓缩功能减退 100% 尿枸橼酸排泄降低 67% 尿酸化功能受损 未明激素分泌 肾素分泌增加 高血压病人 促红素产生增加 ESRD病人,11,肾脏并发症,并发症 发生率高血压 80% ESRD血尿/出血 50%急、慢性疼痛 60%泌尿系感染 常见肾结石 20%肾功能衰竭 50% (60岁时),12,多囊肾病的诊断,家族史临床超声CT核磁共振基因诊断,症状后诊断,症状前、产前诊断,13,临床诊断标准,有明确ADPKD家族史 双侧肾脏各有3个以上囊肿无ADPKD家族史 15岁，双侧肾脏各有3个以上囊肿并排除下述疾病 16岁，双侧肾脏各有5个以上囊肿并排除下述疾病需排除疾病 多发单纯性肾囊肿 获得性肾囊肿 髓质囊性病 肾小管酸中毒 多房性囊性肾病 囊性肾发育不良,14,B超诊断标准,60岁 患者双侧肾脏囊肿至少各4个如果同时具有其它ADPKD表现(如肝囊肿等)，可适当放宽,15,CT诊断,敏感性高无创可检出0.30.5cm的囊肿胎儿和幼儿禁忌,16,MRI诊断,敏感性高，无创计算肾脏囊肿体积/肾脏体积用于监测疾病进展胎儿和幼儿禁忌,17,基因诊断,1. 基因连锁分析2. 单链构象多态性分析（SSCP）3. 变性高效液相色谱分析（DHPLC）4. 其他 RNAse酶切保护法、荧光素原位杂交,18,ADPKD的鉴别诊断（非遗传性）,多囊性肾发育异常 婴幼儿，患肾无排泄功能双肾累及早夭，单侧累及可至成人多房性囊性肾病 罕见，阶段性肿瘤多发性肾盂旁囊肿 B超髓质海绵肾 髓质集合管小囊性扩张，放射学获得性肾囊肿 慢性肾衰、维持性血透病人 HD时间相关 3年:75% 8年:92%,19,单纯性肾囊肿,肾脏不增大囊肿周围不伴小囊肿分布在任一肾脏无肝囊肿,20,常染色体隐性遗传性多囊肾病,隔代发病，患者纯合，父母杂合，子代患病机会为25%肾脏对称性增大，皮质充满直径1-2mm小囊肿肝、脾肿大，门脉高压症表现肝活检示门管纤维化，胆管发育不全，扩张和增生,21,治 疗,一般治疗控制并发症肾外症状的处理肾脏替代治疗,22,饮食：避免含咖啡因的食物：咖啡、茶、巧克力多饮水(1-2升/天)适当运动，避免剧烈的活动和腹部受创尽量避免尿路介入性检查及治疗,一般治疗,23,疼痛原因囊肿壁血管破裂出血感染结石血凝块或结石梗阻,疼痛治疗观察卧床休息止痛剂囊肿穿刺囊肿去顶减压术血管栓塞多囊肾切除术,并发症治疗,1.疼痛,24,2. 出血,血尿原因囊肿或囊肿内血管破裂肾脏、膀胱感染肾结石,出血治疗 减少活动、卧床休息、 多饮水 病因治疗 输血治疗 血透患者：抗凝；肾 动脉栓塞术 单肾切除,并发症治疗,25,发生率：男性19%，女性68%感染途径：上行性感染诊断：ADPKD病人发热时，肾脏感染是第一考虑诊断,并发症治疗,3.感染,26,抗生素进入感染囊肿有三条主要途径： (1) 肾小球滤过 (2) 近端小管主动分泌 (3) 依赖于抗生素脂溶性特性，经囊壁弥散要同时选择水溶性和脂溶性抗生素水溶性：氨苄青霉素，氨基苷类，第二、三代头孢菌素脂溶性：复方新诺明，环丙沙星，氯霉素和甲硝唑,并发症治疗-感染治疗,27,并发症治疗,药物治疗：首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体阻滞剂（ARB）肾囊肿减压术肾动脉拴塞术肾脏切除术,4.高血压治疗,28,肾外症状的处理,无症状时不需治疗 症状明显时：肝囊肿穿刺硬化腹腔镜下开放手术囊肿去顶减压术肝部分切除术肝移植术,1.多囊肝,29,肾外症状的处理,2.颅内动脉瘤,30,手术治疗,B超引导下囊肿穿刺术囊肿去顶减压术 开放手术 腹腔镜囊肿减压手术经皮肾动脉栓塞术肾脏切除术,31,囊肿穿刺,在B超的引导下，对直径大于5cm的囊肿行穿刺抽液术，并注入硬化剂（无水酒精、四环素等），可消除部分症状,32,1）对单发性肾囊肿大于8cm以上伴有症状者2）囊肿大于5cm以上或囊肿位于肾盂旁，不宜行囊肿 穿刺术者3）多囊肾囊肿代偿期，为延缓肾功不全发展速度者,囊肿去顶减压术指征,33,囊肿去顶减压术禁忌症,心肺并发症严重不能承受手术巨大肾囊肿，导致脏器解剖位置改变或空间小影响操作 急性腹膜炎囊肿并发症时间过长，可能局部粘连肾盂周围囊肿及肾盂旁囊肿有上尿路手术史,34,腹腔镜手术的优点,手术时间短，安全性较大术中失血少术后止痛药用药量少术后恢复快，住院时间短，术后1-2周可正常工作创口小，且可同时做双侧肾手术腹腔手术史造成腹膜粘连者同样适用,35,腹腔镜手术禁忌证,年龄较大，血压持续升高或以舒张期血压升高为主者并发心、脑等重要脏器损害血浆肌酐、尿素氮明显升高，肌酐清除率明显下降，肾功能完全失代偿且经积极治疗仍难以恢复者,36,经皮肾动脉栓塞术,有出血倾向广泛腹部手术史,肾脏切除术,巨大囊肿合并感染、出血，经保守治疗无效时,手术治疗,37,肾脏替代治疗,1）血液透析 首选 五年存活率为77%2）腹膜透析3)肾脏移植 五年存活率为79%,38,遗传方式及发病机制 临床表现 诊断治疗,第二节 Alport综合征,39,遗传方式及发病机制,X连锁显性遗传: 80%-85%，COL4A5基因突变或COL4A5和COL4A6两个基因突变常染色体隐性遗传:14%-15%，COL4A3或COL4A4基因突变常染色体显性遗传:非常罕见，COL4A3或COL4A4基因突变,40,临床表现,(一) 肾脏表现 ：血尿，蛋白尿，肾功能进行性减退等(二) 肾外表现： 感音神经性耳聋 眼部异常 部分患者还可表现为血小板减少性紫癜、弥漫性平滑肌瘤和甲状腺病变等,41,诊 断,肾炎家族史，或先证者的一级亲属或女方的男性亲属中有不明原因的血尿；持续性血尿，无其他遗传性肾脏病的证据，如薄基底膜肾病、多囊肾病或IgA肾病；双侧2000-8000Hz的感音神经性耳聋，耳聋呈进行性，婴儿早期没有，但多于30岁前出现；COL4An (n=3，4或5)基因突变；免疫荧光检查显示肾小球和(或)皮肤基底膜完全不表达或部分表达型胶原3链、4链和5链；,42,肾小球基底膜的超微结构显示广泛异常，尤其是增厚、变薄和分层；眼部病变，包括前圆锥形晶状体、后囊下白内障和视网膜斑点等；先证者或至少两名家系成员逐渐发展至终末期肾病；巨血小板减少症或白细胞包涵体；食管和(或)女性生殖道弥漫性