胆石症的护理查房

胆石症的护理查房,普二科,主要内容,概述,定义：湿热浊毒与胆汁互结成石特点：女性多见，夏柯氏三联征西医：胆石症,流行病学,种族与地区：以北欧、北美国家胆石病发病率最高，南非地区黑人发病率最低。胆石成分中以胆固醇结石为最多见，占75%90%，而亚洲地区则以胆色素结石为多，特别是肝内胆管结石较多。国内1985年11342例胆石病调查表明：胆囊结石与胆管结石比为1.51，胆固醇结石与胆色素结石之比为1.41。年龄因素：40岁为胆石病典型发病年龄，小于20岁者少，一般随年龄增加胆石病发病率亦增加。,胆石形成的机制,胆汁理化性状的改变使其中胆色素或胆固醇析出，形成结石。胆汁淤滞可使胆汁中水分被过多吸收，胆汁过度浓缩，使胆色素浓度增高，胆固醇过饱和等，都可促进胆石形成。细菌感染可使胆道发生炎性水肿，慢性期的纤维增生，导致胆道壁增厚狭窄甚至闭塞，从而引起胆汁淤滞。炎症时渗出的细胞或脱落上皮、细菌群蛔虫残体及虫卵等也可作为结石的核心，促进胆石形成。,胆管结石及急性胆管炎,胆囊结石及急性胆囊炎,胆石症的分类,按部位分,胆固醇结石,胆色素结石,混合性结石,胆石症的分类-按成分分类,1,2,3,中国胆石症的特点,胆石类型：混合性色素泥沙样结石远多于胆固醇性结石 发病部位：胆管多于胆囊，肝内胆管结石发生率也较高 病因：既往统计胆道蛔虫症在胆石形成上起重要作用。近年由于饮食卫生及营养水平的不断提高已有所改变。,临床表现,无症状：半数以上单纯性胆囊结石无症状消化不良：腹胀、嗳气、厌油腻腹痛：上腹、右上腹，多为阵发性，向右肩背部放射黄疸：胆道梗阻寒战发热,胆石症分类,胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石,胆囊结石,有的病人无任何不适感觉，仅在B超体检时发现。也有部分病人表现为慢性胆囊炎的症状，如饭后上腹饱胀或隐痛，平时有上腹不适及嗳气等消化不良症症状，易误认为是胃病。有的患者会感右上腹及肝区隐痛，多为持续性，可被误认为是肝炎。 当结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时，则出现典型的胆绞痛发作。表现为突然发生的右上腹绞痛，呈阵发性加剧，同时向右肩或胸背部放射，伴有恶心及呕吐。,胆囊结石成因,(1)代谢因素：某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，当其比例低于113以下时胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成较大结石。(2)胆系感染：大量文献记载，从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽孢杆菌、放线菌等，足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的蛋白成分，可成为结石的支架。 (3)其他：如胆汁的淤滞胆汁pH过低、维生素A缺乏等，也都是结石形成的原因之一。,胆囊结石图片,胆总管结石,临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏柯三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。 如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。,肝内胆管结石,症状多不典型。以间断右上腹痛伴发热为主要特点。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症（疼痛、寒战发热、黄疸）、重症胆管炎的五联症。结石遍及肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等严重并发症。,胆石症的临床表现,Charcot三联征:中文翻译为夏柯氏三联征,即腹痛,寒颤高热和黄疸,是胆管结石合并胆管炎的典型表现,寒战高热,腹痛,黄疸,Charcot三联症,胆石症的临床表现,中枢神经受抑制的表现,腹痛寒战高热,黄疸血压下降,Reynolds瑞罗茨五联征,胆管结石成因,(1)继发性胆管结石：胆囊结石下移至胆总管，多发生在结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中，其发生率为14%。 (2)原发性胆管结石：可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染有关。,肝内胆管结石的超声表现,并发症,胆石症最严重的并发症是不同严重程度的急性胆囊炎，包括坏疽性、气肿性胆囊炎，胆囊周围脓肿和穿孔等。慢性结石性胆囊炎也是胆囊结石常见的并发症。除此之外，胆囊结石的并发症还有胰腺炎、肝脓肿、胆管炎、上行性肝炎、门静脉炎和胆囊癌等。除了慢性胆囊炎(几乎每个胆囊结石患者都合并有慢性胆囊炎)之外，大约20%的胆囊结石患者会发生并发症，并且随着年龄增长，发生并发症的发病率明显增加。,辅助检查,血常规血生化：胆红素升高、转肽酶升高、肝功异常B超：胆道结石CT：高密度病灶MRCP(胆道成像）ERCP (经内镜逆行胆管造影）PTC （经皮肝穿刺胆道造影）,B超,为最常用的手段，可用于胆囊及肝管病变，能提供肿瘤的大小、范围，结石的大小、数目；还能提示肝动脉与门静脉的状态，提示炎症与肿瘤对胆管周围的浸润情况。B超检查为无创性，可重复性强，为胆道疾病的首选检查方法。但B超检查易受肠内积气影像，亦不能展示胆管树的全貌。,CT,可提示肝脏形态、大小的变化，肝内外胆管的扩张情况，以判断有无梗阻及其可能的部位与程度，对于肿瘤阻塞可提示肿瘤的部位、大小和范围。如用增强平扫，可将胆管影清楚显示。是胆道系统一种常用的检查手段，但同样不能展示胆管树的全貌。,MRCP (胆道成像）,与CT图形相近，但可观察冠状面的断层解剖图像，并可通过图像合成清晰地展示胆管树的全貌。用以观察胆道肿瘤,可以从不同方向显示血管受累情况，也可以清楚地显示肝门淋巴结。,ERCP (经内镜逆行胆管造影）,在肿瘤不全梗阻时，有可能在注入造影剂后获得一个胆树的全面图像；若为肿瘤完全梗阻，则只能显示梗阻性病变远端的胆管图像。在不全梗阻时如加压注药，易引起胆管炎发作。,PTC（经皮肝穿刺胆道造影）,可以清楚显示梗阻以上胆管系统的全面情况。PTC为一项有创性诊断方式，有可能发生出血、胆漏等并发症。对于梗阻性黄疸患者，造影后可行肝内胆管引流，减轻黄疸对肝功能的影响。但在胆道恶性肿瘤中，此项操作仍有争议。,口服胆囊造影,静脉胆道造影,正常胆道解剖,鉴别诊断,先天性胆总管扩张胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎肠梗阻细菌性肝脓肿 胆道蛔虫心绞痛或急性心肌梗死,先天性胆总管扩张症,先天性胆总管扩张症以往又称胆总管先天性囊肿，可发生在肝内外胆管的任何部位，但以远端多见。幼儿时期即可出现症状，75%病例在10岁前得到诊断，女性多于男性。病因可能是先天性发育异常、胰胆管合流异常、感染。典型的临床表现是腹痛、腹部肿块、黄疸。症状多在婴幼儿期出现，呈间歇发作。B超检查是早期诊断本病的重要手段。切除囊肿并重建胆汁引流通道是本病的主要治疗方法。,细菌性肝脓肿,发热、肝区疼痛，肝大，肝区叩痛及压痛白细胞升高，核左移线示右膈肌抬高，活动受限超检查显示肝内单个或多个液性暗区,治疗方法,非手术疗法手术疗法,非手术疗法,适应症：初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；临床症状不典型者；发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。常用方法：主要包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染解痉止痛和支持对症处理。有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。,体外冲击波(震波)碎石术(Extracorporeal shock wave lithotrity，ESWL),利用液电、压电或磁电产生冲击波碎石，其疗效取决于结石的性质、大小、数量、钙化程度及其冲击波的能量、碎石次数、胆囊功能等因素胆石经击碎后可自行排出。,中医辨证治疗,肝胆气郁：疏肝利胆，健脾和胃，佐以排石柴胡疏肝散肝阴不足：养阴柔肝，疏肝利胆养肝宁胆汤肝胆蕴热：疏肝清热，通下利胆大柴胡汤合金铃子散肝胆湿热：清热利湿，通里攻下，疏肝利胆茵陈蒿汤合大柴胡汤脓毒内攻：泻火解毒，养阴利胆茵陈蒿汤合黄连解毒汤,外治,灌肠：大承气汤加味敷贴：白芷10g，花椒15g，苦楝子50g，葱白、韭菜兜各20g，白醋50ml针灸：胆俞、中脘、足三里、胆囊穴、阳陵泉,手术疗法,内镜,电子十二指肠镜纤维胆道镜电视腹腔镜,纤维胆道镜,纤维胆道镜外型纤细，视野清晰，插入安全，能够显示生动的影像，甚至是细微的变化，诊断和治疗胆道疾病更加容易, 更加安全, 更加准确。术中纤维胆道镜的应用（IOC）经T形管窦道纤维胆道镜检查（术后胆道镜检查、POC）,电视腹腔镜,电视腹腔镜手术“钥匙孔”手术。它是一种新兴的微创技术，是高科技技术与传统手术最完美结合的产物。其近乎完美的安全、微创、实用的特点，彻底的改变了传统的“开肠破肚”的残酷手术方式。具体来说腹腔镜手术仅需在腹壁打2-4个0.5-1cm的小孔，置入专用摄像头及手术器械，手术医生只需在电视画面的引导下，直达病灶进行必要的切除或重建。,电子十二指肠镜,胆总管结石： 直径小于1cm的结石，EST后可自然排出。 直径小于1-2cm的结石，采用取石网篮直接取出。 大于2cm的结石，经碎石网篮碎石后排出。急性梗阻化脓性胆管炎：经EST和经鼻胆管引流能有效地引流出感染性胆汁，迅速降低胆管压力，控制病情进展，从而达到降低并发症和病死率的目的。急性胆源性胰腺炎：特别对重症类型的急性胆源性胰腺炎，及时行EST减压和ERBD引流胆汁，可明显降低死亡率。奥迪氏括约肌痉挛或良性狭窄手术后胆汁外漏：胆囊切除术或胆管切开术后早期发生胆瘘，如再手术探查的并发症和死亡率均较高，行EST后置入支撑管到达瘘口近端，胆汁外漏一般能在几天内停止，胆管瘘口封闭，可以替代危险性极高的胆管再探查手术。晚期壶腹周围癌的减黄：行EST后引流胆汁，缓解黄疸，提高生存质量。,手术适应症,急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内结石复发性胆管结石伴有胆(肝)总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术 。,手术方法,胆囊切除术胆囊造瘘术胆总管探查引流术胆肠内引流术肝叶切除术,病例讨论,病史简介,床号：5床姓名：周艳云性别：女年龄： 52岁诊断：1.胆囊炎、胆囊结石 2.胆囊息肉,病史简介,患者大约3年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈间断性胀痛，可放射至腰背部，无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻、解黑便等症，疼痛发作时在当地医院治疗，疼痛可缓解，曾行B超示胆囊结石，现特来我院求治，门诊以“胆石症”收住我科。 起病来患者精神可，饮食欠佳，二便正常。既往史：高血压病史5年，口服利血平（顽固性低血压）否认糖尿病史。,病史简介,入院查体：T 36.6，P 66 ，R 20 BP150/80mmHg影像学检查B超示：协和医院彩超示胆囊多发结石，胆囊息肉。实验室检查血生化：见下页。,血生化,辅助检查,实验室检查：血生化B超：,治疗方案,手术治疗：胆囊切除术（最佳选择） 1.适应证：胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊，胆囊已无功能,腹腔镜胆囊切除术的优点,1、检查范围广泛，不容易遗漏疾病，腹腔镜可以随意对腹腔各个脏器进行观察和探查，几乎可以观察到腹腔内所有的浆膜面的病变和组织异常。2、定位、定性检查准确，腹腔镜发现的异常病理解剖改变，无须开腹，随时可以收集活体标本或腹腔的异常体液及病变组织，进行追索检查和病理学诊断。3、消毒严密，不容易引起感染。4、使用腹腔镜进行治疗是，只需在腹壁追加1-2个孔就可以进行手术。5、检查前不须要特殊准备，检查后不须要进行特别处理就可以正常工作和生活。二、患者手术后恢复快 腹腔镜手术是在密闭的腹腔内进行的，受到的干扰很小。对腹腔及肠道和其他脏器的干扰也小。因此，对患者的造成的创伤也很小，一般手术后当日或者次日即可排气。三、患者住院日数减少 接受腹腔镜胆囊切除术的患者术后住院3-5天四、腹壁美容效果和腹腔粘连少 腹腔镜手术仅在脐孔及下腹部做5-10mm的穿刺，没有长长的疤痕，不影响美观。更重要的是术后患者腹腔粘连极少发生。五、腹腔镜胆囊切除术采用综合措施明显减轻患者痛苦。随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，禁忌症的范围已逐渐缩小，手术并发症也逐渐减少，总体上腹腔镜胆囊切除术有取代传统开腹手术的发展趋势。但腹腔镜胆囊切除术自身存在的缺陷，比如缺乏手的触觉、肉眼立体视觉和手的灵活性等手术关键措施，决定了腹腔镜胆囊切除术不能完全替代传统的开腹手术。,9-16在全麻下行LC术，术后安返病房，T36.5 P68 BP152/87 SPO2100行一级护理，行床边心电监护，吸氧2L/min，留置尿管一根固定于床边。继续抗炎补液止血等对症治疗。9-17术后第一天，停一级护理，行二级护理，停心电监护O2，拔尿管，患者诉切口疼痛，无发热，恶心，呕吐，腹胀，腹痛等不适，切口敷料干燥。指导患者早期下床活动，促进肠蠕动。9-18患者肠蠕动恢复，指导进流质饮食。,术前护理,护理诊断疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关焦虑 与环境陌生，复杂的检查及担心疾病预后有关,疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关,标目：患者疼痛减轻或得到控制措施：协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻,目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。措施： 多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感 帮助同病室患者之间建立良好的关系 与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理评价 患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理,焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关,术后护理,护理诊断潜在并发症 出血、感染、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭舒适的改变 与切口疼痛以及尿管的放置有关自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛等有关有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床有关知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识焦虑 与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关,潜在并发症：出血、感染、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭,目标：能及时发现患者出现的并发症措施： 加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部切口及尿管的护理 及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等 加强营养支持 及时倾听患者主诉评价：患者未出现并发症，恢复良好,舒适的改变 与切口疼痛以及尿管的放置有关,目标：病人术后不适程度减轻，得到 较好休息措施： 提供适宜的环境 禁食，及指导病人深呼吸放松 遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗 做好切口及尿管的护理，术后第二天拔除尿管 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求，鼓励早期下床活动 评价：患