急性胰腺炎教学查房PPT课件

,1,急性胰腺炎一例教学查房,2,教学查房的目的,今天我们安排的是一例急性胰腺炎的教学查房，目的是让大家对急性胰腺炎的病因、临床表现、诊断、并发症、治疗原则有一个系统的认识，重点培养大家对急性胰腺炎的诊断思维能力。,3,第一阶段：（示教室）规培生汇报病史第二阶段：（病房）核对病史及体格检查第三阶段：（示教室）修改规培生病历 总结临床特点 病例分析讨论,4,第一阶段：示教室,规培生汇报病历,5,病例汇报,男性患者、26岁、汉族 、农民 主诉：腹痛1天，发热3小时。现病史：1天前饮酒后出现腹痛，表现为全腹胀痛及腹部绞痛感，持续不能缓解，伴大汗、面色苍白，当时无恶心呕吐，无发热、寒战、抽搐，无意识障碍及精神异常，遂就诊于“浚县中医院”，给予肌注药物（具体药物名称及剂量不详），及抽血化验（结果未回），未住院，腹痛持续不缓解，后就诊于“浚县人民医院”，检查尿淀粉酶升高明显，提示“胰腺炎”，按“胰腺炎”给予胃肠减压及药物应用（具体药物名称及剂量不详），腹痛较前明显好转，3小时前出现发热，体温39，不伴寒战、畏寒等，为求进一步诊治，转入我院，急诊以“急性胰腺炎”收入我科。患者自发病来，神志清楚，精神差，禁食，睡眠可，大小便未见明显异常，体重无明显变化。,6,病例汇报,既往史：无特殊既往史。个人史：有吸烟、饮酒史。婚育史及家族史无特殊。,7,病例汇报,体格检查： T:36.7 P:120次/分 R:20次/分 Bp:100/64mmHg一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下未触及，Murphy症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性。肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。肌肉无萎缩，肌张力正常，四肢肌力级。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射存在，双侧Babinski 征未引出。,8,病例汇报,辅助检查： 尿淀粉酶（浚县人民医院 2017-07-02）：1490U/L入院诊断： 急性胰腺炎,9,病例汇报,血常规示：白细胞 8.8 109/L ，血红蛋白159g/L ，血小板256109/L ，中性粒细胞百分比86% ，淋巴细胞百分比9%； 血电解质、生化示：钾 4.89mmol/L ，钠 129mmol/L ，氯 93.5mmol/L ，钙 1.76mmol/L ，碳酸氢根 16.5mmol/L ； 肝功能回示：谷草转氨酶 60U/L ，谷丙转氨酶 20U/L ；心肌酶示： -羟丁酸脱氢酶 412U/L ，肌酸激酶 276U/L ，肌酸激酶同工酶活力 46U/L ； 血脂示：总胆固醇 12.55mmol/L ，甘油三酯 18.36mmol/L ； 血淀粉酶 298U/L； 尿淀粉酶 5839U/L； 尿常规示：蛋白 2+ ，糖 2+ ，酮体 1+ ，隐血 1+ ，白细胞 弱阳性；,10,腹部CT,11,腹部CT解读,肝脏密度明显减低，肝内血管呈相对高密度。肝内外胆管未见明显扩张。胰腺体积饱满，密度欠均匀，周围脂肪间隙混浊，周围见条片状水样密度影。双侧肾前筋膜增厚。脾脏形态、大小及密度未见明显异常。胆囊形态、大小未见明显异常，壁未见明显异常增厚，其内未见明显高密度影结石影。所扫食管及胃腔内见置管影。两肺背侧见弧状密度增高影。左侧胸腔背侧似见弧状水样密度影。 1.考虑胰腺炎。 2.脂肪肝。 3.考虑两肺坠积性改变；左侧少量胸腔积液。请结合临床相关检查结果及复查，必要时进一步检查。,12,目前诊断,1.急性胰腺炎并多器官功能损害； 2.电解质紊乱； 3.肺部感染 4.糖尿病 5.脂肪肝,13,治疗计划,1.禁食，持续胃肠减压；2.给予头孢他啶联合左氧氟沙星抗感染、复方氨基酸营养支持、注射用艾司奥美拉唑钠抑酸保护胃黏膜、生长抑素抑制胰液分泌、乌司他丁稳定细胞膜及维持内环境稳定等措施治疗，严密观察病情变化；3.告知家属病情及请上级医师指导治疗；,14,第二阶段病房,老师核对病史，补充问诊规培生体格检查，老师规范手法,15,第三阶段示教室,修改规培生病历总结临床特点 病例分析讨论,16,第三阶段：（示教室）,病例特点 青年男性患者，以“腹痛1天，发热3小时”为主诉入院。腹痛持续不能缓解。查体：一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下未触及，Murphy症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。辅助检查：尿淀粉酶1490U/L。,17,此住院医师书写病历存在什么问题？ 1.病史的采集描述不完整； 2.阴性体征描述过于简单； 3.查体手法不规范。启示：出科考核病历书写扣分的原因,18,如何诊断急性胰腺炎？（一）临床诊断：详细了解受伤史:腹部有直接或间接暴力伤史全面而有重点的体格检查；准确地分析与判断伤情；鉴别可能损伤的脏器；（二）辅助检查：实验室检查：诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗：腹腔镜探查：影像学检查：X-线、B超、CT,19,分 类,按病理改变过程：水肿性急性胰腺炎 出血坏死性急性胰腺炎按临床病情分为：轻型急性胰腺炎 重症急性胰腺炎,20,病因,胆道疾病（阻塞胆总管末端）过量饮酒十二指肠液反流（十二指肠内压力增高）代谢性疾病（高脂、高钙）医源性原因某些药物创伤胰腺血液循环障碍其它,21,发病机制,腺泡内胰酶异常激活诱导胰腺实质的正常自身消化。腺泡细胞释放炎性细胞因子，引起炎症的级联反应。,22,临床表现,腹痛腹胀（腹腔神经从）恶心、呕吐（呕吐后腹痛不缓解）腹膜炎体征其它（Grey-Turner征、Cullen征）,23,诊断,实验室检查1胰酶测定（血尿淀粉酶脂肪酶至少比正常值上限高3倍）2其它项目（发病48小时150mg/ML，提示病情较重；CRP第一个72小时内每天查一次14286nmol/L提示重度急性胰腺炎）影像学诊断1腹部超声2增强CT扫描（缩小诊断范围，发现局部并发症，48-72小时）3MRI临床分型（急性生理学和慢性健康评分标准APACHE8）临床分期：急性反应期、全身感染期、残余感染期。,24,急性胰腺炎的局部并发症,胰腺及胰周组织坏死（感染性和无菌性胰腺坏死）胰腺及胰周脓肿（包裹）胰腺假性囊肿（胰液）胃肠道瘘出血,25,治疗,非手术治疗：禁食、胃肠减压、补液防治休克、镇痛解痉、抑制胰腺分泌、营养支持、抗生素的应用（FNC,CT扫描发现胰腺积聚物中见到气体）、中药治疗（复方清胰汤）。手术治疗：适应证1急性腹膜炎不能排除其他急腹症时2胰腺和胰周坏死组织继发感染3伴胆总管下端梗阻或胆道感染者4合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。,26,急性胆源性胰腺炎治疗几个问题,ERCP应尽早做（24-48小时）轻度急性胰腺炎患者应在住院期间按照程序行胆囊切除术如果急性胆源性胰腺炎患者出现了