创伤性蛛网膜下腔出血教学查房

主要内容：创伤性蛛网膜下腔出血 带教老师：刘海龙,xxx xxx年xx月xx日,神经外科教学查房,1,规培医师汇报病史：,姓 名：郑新法 性 别：男 职 业：工人 年 龄：38岁 入院时间：2016年xx月xx日17时17分家庭地址：湖北省荆门市大桥镇西尾村,2,病史简介,主诉：头部、腰部外伤疼痛两小时。,3,病史简介,现病史：患者约两小时前因骑电动车被汽车撞到致伤头部及腰部，伤后无昏迷史，感头部及腰部疼痛，无头昏，无外耳道流血，无恶心、呕吐，有腰部疼痛，无肢体抽搐，无肢体活动障碍，无大小便失禁，无呼吸困难，无胸闷、气急，无腹痛、腹胀。急诊查头颅CT示：“外伤性蛛网膜下腔出血”。既往史：平素体健，无“高血压病”史、无“糖尿病”史、否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无输血史、手术外伤史、药物食物过敏史，无曾患疾病史。个人史：生长原籍，无疫水接触史，无到过传染病流行地区及其接触史。无不良嗜好。无工业毒物放射性接触史，无冶游史。适龄婚配，配偶体健。家族史：家族中无传染疾病，无家族性遗传性疾病。,4,专科检查,入院体格检查： T： 37 P： 82次/分 R： 15次/分 Bp：143/81mmHg专科情况： 查体合作，神志清楚，精神萎。GCS14分（E3V5M6),头颅无畸形，枕部头皮血肿4*5cm，压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径3cm，光反应灵敏。外耳道无流血，颈无抵抗，克尼格征、布鲁金斯基征阴性。腰部压痛，四肢肌张力正常，肌力级。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。,5,辅助检查,CT入院头颅CT:外伤性蛛网膜下腔出血 腰1椎体压缩性骨折 枕部头皮血肿当天下午复查头颅、颈、胸、腰椎体CT : 外伤性蛛血较前减少 L1椎体陈旧性骨折 枕部头皮血肿,6,病例汇报,1、入院后予一级护理、禁食、吸氧、密切观察神志、瞳孔变化，生命体征，腰部制动，密切注意病情变化。2、给予补液，止血，制酸，营养神经等治疗。3、进一步完善各项检查如血常规，入院生化，免疫指标，PCG等。4、必要时请骨科进一步会诊。5、根据病情变化及时复查头颅CT了解颅内情况。,7,病例汇报,预后： 入院后观察生命体征平稳，无肢体抽搐发作，无恶心呕吐，诉头部及右大腿处疼痛，小便能够自解。今复查头颅CT，检查结果颅内无迟发性血肿，继续给予非手术治疗。腰椎CT检查结果为腰1陈旧性骨折。,8,蛛网膜下腔的解剖,人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜。蛛网膜是一层极其薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙称蛛网膜下腔。,蛛网膜下腔,9,颅脑结构,10,蛛网膜下腔出血（SAH）,（三）,创伤性SAH,（一）,原发性SAH,（四）,自发性SAH,继发性SAH,（二）,蛛网膜下腔出血类型,11,创伤性蛛网膜下腔出血,病理生理,辅助检查,12,定义,创伤性蛛网膜下腔出血,颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔,13,发病原因,创伤性蛛网膜下腔出血 由于外力导致脑底或脑浅表部位的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔,14,血液,蛛网膜下腔,部分沉积脑池,刺激血管,脑血管痉挛,脑积水,并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。,痛觉敏感结构,剧烈头痛,病理生理,脑压急剧升高,高颅压表现,15,创伤性SAH的临床表现,年龄,起病急骤,头痛与呕吐,脑膜刺激征,意识与精神症状,临床表现,各年龄均可发病，,突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度,突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。,多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,数小时查体可发现(1)颈项强直 (2)克氏征 布氏征,16,辅助检查,CT或头部MRI ：CT诊断SAH的首选方法，诊断急性SAH准确率几近100%。病后立即出现高密度影像脑脊液检查：腰椎穿刺脑脊液化验，血性脑脊液是最具价值及特征性检查脑血管影像学检查（DSA）：确诊SAH病因，DSA是最有意义的辅助检查,17,18,1.绝对卧床休息,2.控制血压,蛛血的一般治疗,3.解除脑血管痉挛,4.减轻脑水肿,绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。,一般要保持在平时水平，若血压高太多要控制，但不能降得太低，以防脑供血不足。,多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。,一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。,19,5.止血剂的应用,6.腰穿放脑脊液治疗,7.手术治疗,抗纤溶药： 6-氨基己酸、止血芳酸,当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。,发病后24-72h内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病情稳定后行DSA检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。,20,控制脑水肿,常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用,防止再出血,应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用,降低颅内压,常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术.脑室引流术等,控制血压,血压随颅内压下降亦降低，血压高于220/120mmHg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重,治疗要点,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。,21,功能锻炼指导,功能锻炼指导：,原则：应循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为度，运动量酌情递增。1、扩胸和深呼吸运动：增加肺活量，促进换气预防肺部并发症，每日两次，1015分钟/次。2、踝关节背伸，膝关节屈伸运动：可避免影响以后的下地行走，23次/日，1020下/次。,3、直腿抬高练习：在医护人员的指导下练习抬腿，防止神经粘连。方法：身体平卧，两腿伸直，医护人员用手将患者的下肢抬起，不断提高抬腿高度，并教会患者自己掌握抬腿方法，进行主动练习，23组/日，510次/组，双腿交替进行。,22,4、双下肢按摩：预防深静脉血栓。由下向上按摩双下肢腓肠肌，2次/日，30分钟/次。5、股四头肌等长收缩锻炼：可在床上进行双下肢股四头肌等长收缩锻炼，防止下地后双腿无力、行走困难。锻炼方法：先将双腿伸直，用力绷紧后再放松，交替进行。开始23组/日，1020个/组，逐渐增加到35组/日，3050个/组。6、腰背肌锻炼：增强腰背肌力，起到内支具的作用，承担部分体重，从而减轻腰椎的负荷。练习五点支撑法：仰卧，用头部，双肘及双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸，开始5分钟，逐渐增加时间到1015分钟，每日两次。,23,7、下床指导：第一次下床应在医生指导下，偑带支具或腰围下床；下床时穿跟脚的平底鞋。当日主要在室内活动，以5分钟为宜，23次/日。无不适第二天活动增加到1015分钟/次，34次/日。如果经过两天的室内活动，没有任何不适，