妊娠生理4

第四章妊娠生理PHYSIOLOGYOFPREGNANCY苏州大学附属常熟医院妇产科教研室俞秋艳第25页38页妊娠的定义妊娠（PREGNANCY）胚胎和胎儿在母体发育成长过程成熟卵子受精妊娠开始胎儿及其附属物自母体排出妊娠终止妊娠全过程38周（266日）目的与重点要求熟悉卵子从受精至受精卵的输送、发育、着床过程和胎盘的形成及其功能。熟悉妊娠期母体的生殖系统、乳房、血液、心血管及泌尿系统的变化特点。了解胎儿的生长发育及其生理特点。第一节受精及受精卵发育、输送与着床受精卵形成受精卵着床胎儿发育500万个精子同时游向它们的终点隐蔽在输卵管中的卵子。虽然这个部队如此庞大，但最终能攻破卵子的却只有一个受精的基本条件精子的数量500万/ML畸形精子20精子活动力正常精子的运行子宫颈的选择性屏障作用宫颈粘液宫颈粘液的周期性变化宫颈外口的变化精子在输卵管的运行精子的运行精子在女性生殖道存活时间阴道25小时宫颈48小时宫腔24小时输卵管48小时一般认为精子只能在性交后20小时保持受精能力卵子的产生青春期始每月约1520个原始卵泡同时开始生长发育，通常只有12个可发育成优势的并成熟，排出卵细胞，其它发育为闭锁卵泡受精的前提条件发育正常并已获能的精子与发育正常的卵子在限定的时间内相遇是受精的前提条件。精子与卵子精子获能精子获能（SPERMCAPACITATION）指精子顶体表面糖蛋白被生殖道分泌物中、淀粉酶降解，顶体膜结构发生变化，降低顶体膜稳定性，需时7小时顶体反应（ACROSOMEREACTION）与卵子相遇精子头部顶体外膜与精细胞膜顶端破裂形成小孔释放出顶体酶溶解卵子外围放射冠和透明带的过程，称顶体反应透明带反应借助酶作用，精子穿过放射冠和透明带，发生顶体反应的精子与次级卵母细胞融合精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，阻止其他精子进入透明带保证人类单精子受精受精FERTILIZATION男女成熟的生殖细胞（精子和卵子）的结合过程。获能精子穿够次级卵母细胞透明带为受精开始，卵原核与精原核融合为受精完成，标志新生命诞生。受精发生在排卵后12小时，整个受精过程约需24小时。受精及受精卵发育、输送与着床卵子的外层被一层透明的薄膜保护着，这使它看起来像一个悬浮在天体中的漂亮的星球。此时经过种种障碍的精子终于与卵子相遇，卵子外膜成为它们第一道需要攻破的关卡。此时，精子们把头钻到卵子的外壁上，尾巴不断拍打着，卵子则随着精子尾部的运动缓慢地逆时针转动。此时精子的头已经钻进去了我们还可以看到它的中部和尾部，它就像一个不断旋转的钻头，在尾巴拍打的驱动下努力进入卵子受精卵分裂24小时72小时桑椹胚受精卵经三天有丝分裂形成有16个细胞组成的实心细胞团。72小时约在受精后第67天，晚期囊胚透明带消失之后侵入子宫内膜的过程。着床三个阶段1、定位2、黏附3、穿透着床IMBED孕卵着床定位粘着穿透着床必备条件1、透明带消失2、囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞3、囊胚和子宫内膜必须同步发育并配合4、孕妇体内必须有足够量的孕酮,允许受精卵着床。着床后子内膜变化子宫内膜发生蜕膜变。底蜕膜包蜕膜真蜕膜JUSTOVULATEDOOCYTEINTHEOVIDUCTOOCYTEWAITINGFORSPERMSWIMMINGSPERMSARRIVEDFERTILIZATION双原核2CELLEMBRYOINTHEOVIDUCT48CELLSEMBRYOTOWARDSTOUTERUS8CELLEMBRYOHATCHEDBLASTOCYSTPRIORTOIMPLANTATIONIMPLANTATIONINTHEUTERUS受精后8天。胚牙完成“着陆“,微微嵌入子宫内膜。此时它分裂发育为几百个细胞不同孕周胎儿发育的特征胎儿的生理特点第二节胚胎、胎儿发育特征及其生理特点CHARACTERISTICSOFEMBRYODEVELOPMENTANDPHYSIOLOGYOFFETUS孕周身长CM顶臀长CM头围CM体重G特点4胚盘，体蒂8初具人形超声见胎心搏动129757420外生殖器发育四肢活动1616128126100可辨认性别自觉胎动2025177176300有吞咽、排尿功能经腹壁可听胎心2430219223700皮下脂肪沉积，出现皱纹，出现眉毛睫毛28352552631000有呼吸运动四肢活动好32402852991700毳毛脱落加强护理可存活36453123312500面部皱纹消失，出生后能啼哭吸吮，基本可存活40503353553000发育成熟，皮下脂肪多哭声响，吸吮力强胎儿发育的特征4周末可辨认胚盘与体蒂（脐带的始基）8周末初具人行,头大,五官辨认，四肢具雏形,B超见早期心脏形成搏动12周末胎儿身长约9CM，外生殖器发育部分可辨性别，四肢可活动16周末胎儿身长约16CM,外生殖器确定，胎儿出现呼吸运动出现胎动，X线见脊柱阴影20周末胎儿身长约25CM，皮肤暗红，出现胎脂、毳毛、吞咽排尿功能，闻及胎心音24周末胎儿身长约30CM，脏器已发育，皮下脂肪沉积，出现眉毛28周末胎儿身长约35CM，皮肤粉红，出现睫毛，可存活，生活能力差32周末胎儿身长约40CM，皮肤深红，出现脚趾甲，睾丸下降，生活力尚可36周末胎儿身长约45CM，指（趾）甲已达指（趾）端，胸部乳房突出，睾丸位于阴囊，生后啼哭，可存活40周末胎儿身长50CM，体重3400G,胎儿成熟，出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活胎儿的生理特点（1）循环系统（1）解剖学1条脐静脉，2条脐动脉。动脉导管位于肺动脉和主动脉弓之间，生后闭锁。卵圆孔（左右心房之间）生后68周完全闭锁（2）血循环来自胎盘血液入肝与门静脉汇合入肝经肝静脉入下腔静脉经静脉导管入下腔静脉下腔静脉是混合血（脐静脉含氧量高，胎儿身体下半身含氧量低）下腔静脉右心房卵圆孔左心房上腔静脉右心房右心室肺动脉动脉导管主动脉肺静脉左心房左心室主动脉全身腹下动脉脐动脉胎盘胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血胎儿血循环特点心房间隔卵圆孔开放；主、肺动脉之间动脉导管开放脐静脉与下腔静脉之间静脉导管开放。上述解剖特点决定胎儿体内无纯动脉血，均为动、静脉混合血胎儿血循环特点血流由脐静脉胎儿循环脐动脉其血流优先保障胎儿心、脑、肝及上肢血供。注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少胎儿循环系统解剖学特点脐静脉一条，生后闭锁为肝圆韧带脐静脉末支静脉导管生后闭锁为静脉韧带脐动脉两条，生后闭锁与相连的闭锁腹下动脉成为腹下韧带动脉导管位于肺动脉及主动脉弓之间生后闭锁为动脉韧带卵圆孔生后开始关闭，生后6月完全闭锁胎儿循环系统解剖学特点血液系统（1）红细胞生成胎儿血循环约于受精后3周末建立，红细胞生成主要来自卵黄囊（2）血红蛋白生成妊娠前半期均为胎儿血红蛋白，妊娠最后46周成人血红蛋白增多（3）白细胞生成妊娠8周后出现粒细胞，妊娠足月时白细胞计数达1520109/L呼吸系统在胎盘进行气体交换妊娠16周时出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动胎儿的生理特点（2）消化系统妊娠16周胃肠功能基本建立，胎儿能吞咽羊水，吸收水分、氨基酸、葡萄糖等泌尿系统妊娠1114周时胎儿肾有排尿功能内分泌系统胎儿甲状腺于妊娠第6周开始发育，是胎儿最早发育的内分泌腺生殖系统男性胎儿睾丸约在妊娠第9周分化发育，女性胎儿卵巢在妊娠1112周分化发育胎儿的生理特点（3）第三节胎儿附属物的形成及其功能胎儿附属物胎盘，胎膜，脐带和羊水FORMATIONANDFUNCTIONSOFPLACENTAANDOTHERFETALAFFILIATEDTISSUES胎盘的形成胎盘（PLACENTA）构成胎盘构成羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜羊膜构成胎盘的胎儿部分，胎盘最内层，附着在绒毛膜板的半透明薄膜，有一定弹性。厚002005MM叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，占胎盘主要部分底蜕膜构成胎盘的母体部分，占胎盘很小部分叶状绒毛膜形成合体滋养细胞小梁的细胞中心索胚外中胚层长入细胞中心索，形成间质中心索胚胎血管长入间质中心索，绒毛内血管形成胎儿胎盘循环建立。绒毛膜组成晚期囊胚着床后，滋养层细胞分裂增殖内层为细胞滋养细胞，是分裂生长的细胞外层为合体滋养细胞，是执行功能的细胞由细胞滋养细胞分化而来滋养层内面有一层细胞为胚外中胚层，与滋养层共同组成绒毛膜叶状绒毛膜的结构长入底蜕膜中的绒毛为固定绒毛（ANCHORINGVILLUS）一个初级绒毛干及其分支形成胎儿叶（FETALLOBE）一个次级绒毛干及其分支形成胎儿小叶（FETALLOBULE）胎儿血与母血不相通母儿间物质交换在胎儿小叶绒毛处进行胎儿血液经脐动脉直至绒毛毛细血管经与绒毛间隙中的母血进行物质交换胎儿血和母血隔有绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层再经脐静脉返回胎儿体内胎儿血与母血不相通孕妇血液经底蜕膜螺旋动脉开口通向绒毛间隙内经开口的螺旋静脉返回孕妇体内底蜕膜底蜕膜表面覆盖来自固定绒毛的滋养层细胞共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板从此板向绒毛膜伸出蜕膜间隔，不超过胎盘厚度的2/3将胎盘母体面分成肉眼可见20个母体叶足月胎盘6080个胎儿叶200个胎儿小叶绒毛表面积1214M2胎盘是维持胎儿在子宫内营养发育的重要器官。胎盘内进行物质交换的部位主要在血管合体膜血管合体膜气体交换脂肪酸简单扩散电解质维生素排除胎儿代谢物促卵泡成熟活性HCGHPL雌激素，孕激素缩宫素酶耐热碱性磷酸酶胎盘合成功能人绒毛膜促性腺激素合体滋养细胞合成的糖蛋白激素受精后第6日开始分泌微量HCG着床后在母血中检测出HCG妊娠810周血清浓度达高峰为50100KU/L，持续10日迅速下降妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10分娩后于产后2周内消失人绒毛膜促性腺激素分子量为36700，由、亚基组成亚基与LH能发生交叉反应亚基羧基端24个氨基酸片段为其特有，临床利用HCG亚基特异抗血清，测母体血清HCG亚基受精10日用放免法（RIA）自母血清测出成为诊断早孕的最敏感方法人绒毛膜促性腺激素维持月经黄体寿命，成为妊娠黄体增加甾体激素分泌维持妊娠促进雄激素芳香化转化为雌激素，能刺激孕酮的形成抑制植物凝集素对淋巴细胞刺激作用，HCG能吸附于滋养细胞表面，以免胚胎滋养层被母体淋巴细攻击刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化人胎盘生乳素合体滋养细胞合成不含糖分子单链多肽激素，分子量为22279妊娠56周放免法母血测出HPL，胎盘逐渐增大，分泌量持续增加至妊娠3436周达高峰，直至分娩，产后迅速下降，产后7小时不能测出人胎盘生乳素功能促进腺泡发育，为产后泌乳作准备有促进胰岛素生成，母血胰岛素值增高通过脂解作用使多余葡萄糖运给胎儿抑制母体对胎儿排斥作用是通过母体促进胎儿发育的“代谢调节因子雌激素妊娠期间明显增多，来自胎盘及卵巢妊娠早期由卵巢黄体产生妊娠10周后主要由胎儿胎盘单位合成至妊娠末期，雌三醇值为非孕时1000倍,雌二醇及雌酮值为非孕时100倍雌激素母血胆固醇胎盘孕烯雌酮胎儿肾上腺胎儿带DHAS胎儿肝内16羟化酶16OHDHAS胎盘合体滋养细胞硫酸酯酶16OHDHA胎盘芳香化酶16羟基雄烯二酮雌三醇雌激素由胎儿、胎盘共同产生,故称胎儿胎盘单位孕激素妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生妊娠810周后胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源母血孕酮值随妊娠进展逐渐增高至妊娠足月达312624NMOL/L胎盘合成的酶及其他蛋白质缩宫素酶合体滋养细胞产生的糖蛋白，分子量约为30万，至妊娠末期达高值，主要使缩宫素分子灭活，维持妊娠，胎盘功能不良时，血缩宫素酶低值，见于死胎、子痫前期、胎儿生长受限耐热性碱性磷酸酶合体滋养细胞分泌，妊娠1620周母血清可测出，随妊娠进展增多，胎盘娩出下降，产后36日内消失胎盘合成的酶及其他蛋白质细胞因子与生长因子表皮生长因子、神经生长因子、胰岛素样生长因子、转化生长因子、肿瘤坏死因子、粒细胞巨噬细胞克隆刺激因子、白细胞介素1、2、6、8对胚胎及胎儿营养及免疫保护起一定作用胎膜由绒毛膜和羊膜组成脐带羊水羊水来源妊娠早期主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠1618周后，胎儿尿液成为羊水重要来源。羊水吸收主要是胎膜、胎儿消化道、脐带母体、胎儿、羊水间的液体平衡母体羊水胎儿胎儿消化道、呼吸道泌尿道、角化前皮肤胎膜400ML/H胎盘3600ML/H羊水量妊娠8周510ML,妊娠10周30ML妊娠20周400ML,妊娠38周1000ML此后羊水量渐少妊娠足月800ML过期妊娠羊水量明显减少，300ML羊水羊水的形状及成分妊娠足月羊水比重为10071025，PH值约为720，水分9899，12为无机盐及有机物妊娠早期羊水为无色澄清液体妊娠足月羊水略混浊、不透明可见羊水内悬有小片状物羊水羊水的功能保护胎儿胎儿不受挤压，防胎体畸形、胎肢粘连保持羊膜腔内恒温临产宫缩时，羊水能使压力均匀分布保护母体减少胎动的不适感临产后，前羊水囊扩张宫口及阴道破膜后羊水滑润和冲洗阴道，减少感染羊水第四节妊娠期母体变化CHANGEOFLYINGINWOMANINPREGNENCY妊娠期生殖系统变化宫体逐渐增大变软,主要肌细胞肥大宫腔容量增加1000倍子宫重量增加20倍宫底于妊娠后期增长最快，子宫下段次之，宫颈最少妊娠1214周起，子宫出现不规律，无痛性收缩，称BRAXTONHICKS收缩宫颈着色变软，宫颈粘液增多，临产时宫颈管变短并扩张子宫峡部非孕时长约1CM,妊娠后变软妊娠10周明显变软妊娠12周后，子宫峡部拉长变薄，扩展成宫腔一部分临产后伸展至710CM,成为产道一部分，此时称为子宫下段妊娠期卵巢变化妊娠期略增大，排卵和新卵泡发育停止卵巢出现妊娠黄体，妊娠67周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠继续黄体功能于孕10周后由胎盘取代妊娠期生殖系统变化输卵管伸长，蜕膜反应阴道变软，皱壁增加，PH降低外阴充血，皮肤增厚，色素沉着妊娠期乳房变化妊娠早期开始增大，充血明显孕妇自觉乳房胀或偶有触痛及麻刺感乳头增大变黑，乳晕颜色加深，其外围皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起妊娠期无乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳汁生成正式分泌乳汁需在分娩后新生儿吸吮乳头时妊娠期心脏变化心尖搏动左移12CM心浊音界稍扩大心尖区级柔和吹风样收缩期杂音心脏容量至妊娠末期增加10心率于孕晚期休息时每分钟增加1015次心电图因心脏左移出现电轴左偏约15妊娠期心排出量变化妊娠10周逐渐增加妊娠3234周达高峰左侧卧位较未孕时约增加30每次心排出量平均约为80ML,持续至分娩临产后在第二产程心排出量显著增加妊娠期血压变化妊娠早期及中期血压偏低妊娠晚期血压轻度升高收缩压无变化舒张压轻度降低脉压稍增大坐位稍高于仰卧位妊娠期静脉压变化妊娠对上肢静脉压无影响股静脉压自妊娠20周升高侧卧位解除子宫压迫，改善静脉回流下肢、外阴及直肠静脉压增高孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔孕妇长时间仰卧位引起回心血量减少容易仰卧位低血压综合征妊娠期血容量变化循环血容量于妊娠68周开始增加妊娠3234周达高峰，增加4045，维持此水平直至分娩出现血液稀释血浆平均增加1000ML红细胞平均增加450ML妊娠期血细胞变化红细胞红细胞计数361012/L血红蛋白值约为110G/L血细胞比容031034孕妇储备铁05G，易缺铁妊娠中、晚期开始补充铁剂白细胞妊娠78周开始轻度增加妊娠30周达高峰主要为中性粒细胞增多单核细胞和嗜酸粒细胞无改变妊娠期凝血因子变化妊娠期血液处于高凝状态凝血因子、增加凝血因子、降低血小板数无明显改变妊娠晚期凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间轻度缩短凝血时间无明显改变纤维蛋白原、纤溶酶原增加妊娠期泌尿系统变化妊娠期肾脏略增大肾血浆流量增加35肾小球滤过率增加50受体位影响，孕妇仰卧位尿量增加夜尿量多于日尿量15孕妇饭后出现生理性糖尿孕妇易患右侧急性肾盂肾炎妊娠期肺功能变化肺活量无明显改变每分钟通气量约增加40潮气量约增加39残气量约减少20肺泡换气量约增加65上呼吸道粘膜增厚，轻度充血水肿，易发生上呼吸道感染妊娠期消化系统变化齿龈肥厚，充血，齿龈易出血贲门