肾上腺静脉取血术及注意事项--何德化

1、肾上腺静脉取血术及注意事项,概 要,1. 背景。 2. 肾上腺影像学及肾上腺静脉解剖。 3. AVS的注意事项及术前准备。 4. AVS标准操作流程。,概 要,1. 背景。 2. 肾上腺影像学及肾上腺静脉解剖。 3. AVS的注意事项及术前准备。 4. AVS标准操作流程。,背 景,特发性醛固酮增多症(IHA:idiopathic hyperald-osteronism )和醛固酮腺瘤(APA:aldosterone-producing adenoma ) 是原醛症(PA:primary aldosteronism)最常见的两种亚型, 分别占原醛症的70%及30%。腺瘤患者手术能治愈, 而特醛

2、症患者手术疗效不佳, 多用药物治疗, 因此需要在术前对两者进行鉴别诊断。 最常用鉴别方法肾上腺影像学检查与体位激发试验(PST)。,背 景,PST 原理：腺瘤患者醛固酮分泌有一定的自主性, 不受肾素血管紧张素的影响, 取站立位后血醛固酮不上升; 而IHA患者醛固酮分泌呈非自主性, 且对血管紧张素反应增强, 在站立位时, 血管紧张素分泌升高即可使血醛固酮增多。,背 景,肾上腺的影像学检查目前仍是原醛症患者术前鉴别诊断的主要手段, 但对于直径小于1cm 的肿瘤, 与IHA难以区别。 影像检查对原醛症患者, 尤其是IHA易发生漏诊、误诊；体位激发试验在IHA及APA患者中有相当一部分重叠, 因此需要

3、其他手段辅助。,背 景,肾上腺静脉采血(AVS:adrenal venous sampling) 是一种原醛症鉴别诊断的方法，在分型诊断上敏感性和特异性均可达到90以上，被公认为PHA诊断和分型的金标准。,概 要,1. 背景。 2. 肾上腺影像学及肾上腺静脉解剖。 3. AVS的注意事项及术前准备。 4. AVS标准操作流程。,肾上腺介绍,1.解剖学：位于肾筋膜囊内，周围有丰富的低密度脂肪组织。右肾上腺位于右肾上极前内上方，在右膈肌脚外侧与肝右叶内缘之间，前方毗邻下腔静脉。左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧毗邻胰体尾部，内侧为左膈肌脚。侧支厚度小于10，面积小于1502，重量1216g。 2.

4、组织学：皮质、髓质和基质。 3.生理学：皮质产生和分泌醛固酮、皮质醇和雄激素，髓质产生儿茶酚胺。,正常肾上腺CT,1.位置：右侧：肾上极上方，下腔静脉后方，肝内缘与膈肌之间；左侧：肾上极前方偏内侧 2.形态：右侧：逗号状线条形或人字形 左侧：倒Y字形、V字形、三角形。 边缘平直或稍有内凹 3.大小：厚度长度宽度=1 3 3cm，不超过同层面膈肌角厚度。 4.信号特点：与肝脏相近。,正常肾上腺CT,正常肾上腺CT,正常肾上腺CT,正常肾上腺CT,正常肾上腺CT,肾上腺增生,肾上腺腺瘤（右）,肾上腺腺瘤（左）,肾上腺静脉相关解剖,肾上腺静脉与自肾上腺门发出的同名动脉伴行，两侧各1 支，又称为中央静

5、脉。左侧中央静脉经过整个左肾上腺纵轴，位置恒定，长14 cm，直径45mm，向下与膈下静脉共干后，通常在脊柱左侧约1 cm 处进入左肾静脉。右侧中央静脉向尾侧成角，长115mm，直径3.55mm。右侧中央静脉或可为双支，总有1 支中央静脉进入IVC。,肾上腺静脉相关解剖,肾上腺静脉相关解剖,概 要,1. 背景。 2. 肾上腺影像学及肾上腺静脉解剖。 3. AVS的注意事项及术前准备。 4. AVS标准操作流程。,术前注意事项,停服B受体阻滞剂、ACEI、ARB至少2周，利尿剂至少4周，安体舒通至少6周。可用CCB和受体阻滞剂。 在固定时间段(早晨810时)进行操作，操作前患者卧床8小时 纠正血

6、钾水平至正常值,术前注意事项,完善肾上腺CT 术前NS 500ml ivgtt *2天，左手留置针 术前所有患者均在病房于右肘正中静脉置入20G的留置针（B. Braun公司产品）并固定备用（部分中心的做法）。,概 要,1. 背景。 2. 肾上腺影像学及肾上腺静脉解剖。 3. AVS的注意事项及术前准备。 4. AVS标准操作流程。,PHA确诊患者，CT显示为“正常”肾上腺、单侧肢体增厚、单侧小腺瘤(1 cm)或双侧腺瘤。,适应症,年龄 70岁 术日晨血压180/110mmHg 心功能不全-级 慢性肾功能不全，肌酐200mol/L 血糖控制不佳的糖尿病或糖尿病肾病患者 6个月内有不稳定心绞痛史

7、或急性心肌梗死史 6个月内有脑血管意外史 患者本人不考虑手术治疗,禁忌症,AVS（传统股静脉路径）,AVS（传统股静脉路径）,右侧肾上腺静脉向下成角过大 右侧肾上腺静脉变异较大 右侧肾上腺造影形态各异,AVS（右侧肘关节入路）,福医大附一院 彭峰教授提供的影像,右侧：MP A1;左侧TIG、JL4/5,AVS（右侧肘关节入路）,导管选择相对简单，操作时间短。90%以上的患者右侧肾上腺插管使用5F MPA1导管 即可成功，所有患者左侧肾上腺插管仅需使用1条5F TIG导管。 插管成功率较高，尤其适合初学者。 术后肘正中静脉穿刺点适度加压包扎，不需卧床制动。 并发症少。,穿刺及导管到位,典型AVS

8、图像,肾上腺静脉造影形态划分：腺体型，三角型，“” 型，蜘蛛型，不规则型。,术中注意事项,血样中过高浓度的碘对比剂可能会影响检测值的准确性（3ml）。因此，采样前尽量去除对比剂。采样时用10ml的注射器，采血量要求最少5 ml，最好6 ml。 抽吸时应注意：间歇温和抽吸。抽吸时注射器内保留一定量气体，以降低抽吸负压。必要时自行回流（即让静脉血从导管尾端自行滴入采样瓶）。,样本注意事项,备管：左右侧各备3管，2管测定醛固酮，1管测定皮质醇。下腔静脉备2管，分别测定醛固酮和皮质醇。 采血样后样本置于-15至0环境中转送并尽快检测。,并 发 症,肾上腺静脉破裂（5-10%，右侧为甚） 肾上腺静脉血栓 肾上腺梗死 肾上腺血肿 采血失败（右侧可达30%） 主要相关因素 导管操作不当 造影剂推注过多,结果分析,第一步，判断肾上腺静脉插管是否成功。选择性指数(SI)：(左或右肾上腺静脉)皮质醇(下腔静脉)皮质醇2时，可以确定导管位置准确，取血样本可靠。,结果分析,第二步，即确认是否存在单侧优势分泌。 单侧化指数（LI）：优势侧(D)和非优势侧(ND)肾上腺静脉血醛固酮皮质醇比值之比AC(D)：A