科室医疗质量与安全管理检查评价表

1、,.共青城市人民医院科室医疗质量与安全管理检查评价表检查科室：检查项目一、科室落实质 量 管 理 及持续改进二、核心制度执行情况检查时间：年月日评价是否符合要求检查要点与检查方法（不符合，记录存在问题）1有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人（查资料、抽问医护人员）2有科室质量与安全管理工作计划、目标、质量与安全指标并组织实施。 每月组织至少 1 次自查和讨论活动， 每季度全面自查一遍， 每季度分析质量与安全指标变化趋势（查资料、查实施记录）3有完善的科室质量与安全管理规章制度，有明确的核心制度，并落实（查资料，抽问 12 名医生对岗位职责、相关规章制度知晓与具体实施情况）4有科室质量与

2、安全管理的各项工作记录，科室有自查活动记录，对自查存在问题有落实改进措施与效果评价，对管理职能部门反馈的存在问题整改通知有落实改进措施与效果评价 （实地查看科室质量安全管理与持续改进工作记录本、 不良事件记录本等， 询问医护人员存在问题改进情况）5有科室质量与安全培训计划并组织实施（查资料、查实施记录、抽考 12 名医护人员培训内容）6首诊负责制度（实地查看、查病历记录）7三级医师查房制度（实地查看、跟查房、查病历记录）8疑难病例讨论制度（实地查看、查病历记录、查疑难病例讨论记录本）9会诊制度及急诊会诊制度（实地查看、查病历记录、查会诊记录本）10危重患者抢救制度（实地查看、查病历记录、查危重

3、患者抢救记录本）11手术（麻醉） 分级管理制度 （实地查看、 查病历记录）12术前讨论制度（实地查看、查病历记录、查术前讨论记录本）13死亡病例讨论制度（实地查看、查病历记录、查看死亡病例讨论记录本）14查对制度（实地查看、查相关记录）15医生交接班制度（实地查看、跟交班、查医师交接班记录本）16新技术准入制度（实地查看、查记录）17病历管理制度（实地查看、查记录）18分级护理制度（实地查看、查记录）;.,.检查项目检查要点与检查方法评价是否符合要求（不符合，记录存在问题）三、临床技术19有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（查资料）操 作 规 范 和20医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关

4、规范和指南临 床 诊 疗 指开展医疗工作（实地查看，抽考12 名医生对规范、指南南执行情况的知晓与具体实施）21危急重患者管理（实地查看、查记录）22围手术期管理（实地查看、查记录）四、医疗质量23有创诊疗管理，手术、麻醉、腔镜诊疗、介入等高风关 键 环 节 管险技术操作实行“分级管理”和“准入制”（实地查看、理查记录）24住院时间超过30 天的患者管理（实地查看、查记录）25非计划再次手术患者管理（实地查看、查记录）26手术（麻醉）并发症患者管理（实地查看、查记录）27员工对患者安全目标的知晓率达90%以上（抽考12名医护人员）28“确立查对制度，识别患者身份”执行情况（实地查看、查记录）29“确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤”执行情况（实地查看、查记录）五、患者安全30“确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位目标管理及术式发生错误”（实地查看、查记录）31“临床危急值报告制度”执行情况（实地查看、查记录）32“主动报告医疗安全（不良）事件”执行情况（实地查看、查记录）33“患者参与医疗安全”执行情况（实地查看、查记录）34医护人员对输血相关制度知晓率达95%以上（抽考 12名医护人员）六、输血与合35输血病程记录执行情况（查病历记录）理用血管理36严格